Approccio dietetico alla psoriasi da lieve a moderata

La psoriasi è una malattia immuno-mediata infiammatoria cronica sistemica i cui meccanismi eziopatogenetici coinvolgono la predisposizione genetica, oltre a fattori immunologici e ambientali. La sua prevalenza è di circa il 3% negli adulti ed è caratterizzata da placche eritematose ben delimitate, ricoperte da scaglie bianco-argentee, nei gomiti, nelle ginocchia, nel tronco e nel cuoio capelluto, con una tipica distribuzione di coppia. Tuttavia, la psoriasi è ben lungi dall'essere considerata solo una condizione dermatologica perché la cascata delle citochine [comprendente l'interleuchina (IL)-1β, IL-17, IL-22, IL-23, l'interferone (IFN)-γ e il fattore di necrosi tumorale (TNF) )-α], che è alla base della sua patogenesi infiammatoria e immunomediata, può determinare molteplici manifestazioni sistemiche. Diversi studi valutano che, specialmente nella psoriasi da moderata a grave, le stesse citochine infiammatorie, presenti nelle placche cutanee, possono essere trovate nel sangue, e dovrebbero essere considerate gli esaltatori di una condizione infiammatoria cronica, che, a lungo termine, flusso nelle comorbilità sistemiche, come l'artrite psoriasica, le malattie cardiovascolari, il diabete mellito, l'obesità, la steatosi epatica non alcolica e la malattia infiammatoria intestinale.

Inoltre, una percentuale variabile di pazienti psoriasici (0,2-4,3%) può presentare una concomitante malattia celiaca (MC), una nota malattia intestinale immuno-mediata, così come i pazienti affetti da MC hanno un aumentato rischio di sviluppare psoriasi, e, infine, molti pazienti con psoriasi lamentano spesso sintomi gastrointestinali (GI).

Queste evidenze hanno recentemente indotto gli autori a focalizzare la loro attenzione sull'asse intestino-cute e sul suo possibile ruolo patogenetico e immunoregolatorio nella psoriasi. In questo contesto, alcuni studi hanno analizzato il ruolo della permeabilità intestinale e, più specificamente, dell'integrità della barriera intestinale, dimostrando che una barriera intestinale alterata è associata a sintomi gastrointestinali, infiammazione sistemica e aumento della concentrazione ematica di metaboliti derivati ​​dal microbiota intestinale (es. , trimetilammina N-ossido). A conferma di una stretta relazione tra psoriasi e intestino, dal punto di vista clinico, diversi approcci dietetici (ad es. dieta mediterranea, ipocalorica, ipoproteica e vegetariana) hanno mostrato una certa efficacia nel migliorare le manifestazioni cutanee e sistemiche della psoriasi. Inoltre, alcuni autori hanno mostrato un effetto positivo di una dieta priva di glutine (GFD) sul punteggio Psoriasis Area and Severity Index (PASI), anche se vengono riportati dati contrastanti e, ad oggi, non sono stati eseguiti grandi studi randomizzati controllati.

Negli ultimi anni è stata definitivamente accertata l'esistenza di un disturbo correlato al frumento in pazienti che non soffrono di MC o allergia al frumento (WA) e definito come Non-Celiac Wheat Sensitivity (NCWS). La sua prevalenza nella popolazione generale non è nota, ma la NCWS autodichiarata è di circa il 10%. Questa condizione, inizialmente denominata sensibilità al glutine non celiaca, supponendo che, come nella CD, il glutine fosse il principale colpevole, è caratterizzata sia da GI [sindrome dell'intestino irritabile (IBS) e dispepsia funzionale simile] che extraintestinale (ad es. affaticamento, disturbi neuropsichiatrici, dermatiti, alterazioni ginecologiche, ecc.) che sono scatenati dall'ingestione di grano. Inoltre, un numero crescente di dati ha dimostrato che i pazienti con NCWS potrebbero avere un'associazione con malattie autoimmuni, tra cui tiroidite, sindrome di Sjogren, malattia del tessuto connettivo indifferenziata e artrite psoriasica. Sono stati riportati dati contrastanti sulla fisiopatologia sottostante e sui possibili fattori scatenanti dei sintomi. Alcuni autori hanno identificato un ruolo prevalente per oligosaccaridi-disaccaridi-monosaccaridi e polioli fermentescibili (FODMAP), altri l'attivazione dell'immunità sia innata che acquisita. Più recentemente, è stato dimostrato che il grano ha alte concentrazioni di inibitori dell'amilasi-tripsina del grano (ATI), proteine ​​in grado di attivare l'immunità innata tramite il recettore toll-like-4 (TLR-4) sulle cellule mieloidi. Gli ATI ingeriti per via orale aumentano l'infiammazione intestinale attivando le cellule mieloidi dell'intestino e dei linfonodi mesenterici. Un possibile ruolo in questo contesto frammentato e articolato è stato attribuito all'alterazione della permeabilità intestinale. È noto da anni come l'esposizione alla gliadina, sia nella celiachia che nei pazienti sani (sebbene con livelli ridotti in questi ultimi), sia in grado di alterare la permeabilità intestinale agendo sui meccanismi di rilascio e segnalazione della zonulina. Quando l'integrità della barriera intestinale è compromessa, potrebbe essere favorita la penetrazione dei peptidi tossici del grano nella lamina propria intestinale, determinando l'insorgenza di una risposta infiammatoria attivata dal sistema immunitario locale attraverso l'intervento delle cellule presentanti l'antigene (APC), in particolare quelle dendritiche . Infine, sia i pazienti psoriasici che NCWS sembrano avere squilibri quantitativi e qualitativi del microbiota intestinale, che potrebbero influenzare la gravità e il decorso di queste malattie. Tuttavia, i dati su questo punto sono contrastanti e questa correlazione è lungi dall'essere unanimemente accettata.

Sulla base dell'evidenza del coinvolgimento intestinale (vale a dire, influenza della GFD sui sintomi, aumento della permeabilità intestinale, microbiota alterato) nella patogenesi e nella manifestazione clinica della psoriasi, nonché sulla capacità del glutine/frumento di aumentare la permeabilità intestinale, alterando i meccanismi della zonulina di regolazione e segnalazione, e la capacità di alcuni suoi componenti (ATI, ma non solo) di attivare una risposta infiammatoria locale, si potrebbe ipotizzare che il glutine/frumento possa rappresentare uno dei fattori ambientali patogenetici della psoriasi e che la sua assunzione possa essere in grado di peggiorare i sintomi nei pazienti affetti.

Nell'ipotesi dei ricercatori, l'esposizione al glutine/frumento provocherebbe un rilascio di zonulina che, legandosi alla superficie delle cellule epiteliali intestinali, è in grado di modificare il citoscheletro cellulare e causare la perdita della normale funzione delle occludine, portando infine ad un aumento permeabilità del monostrato intestinale. Questo aumento della permeabilità comporterebbe una maggiore esposizione delle cellule del sistema immunitario alle molecole di glutine/grano tramite l'attivazione del TLR-4, con un aumento dell'infiltrazione e dell'attivazione delle cellule mieloidi nella mucosa intestinale e un'aumentata attività dei linfonodi dendritici e mieloidi cellule. Tale risposta infiammatoria locale, associata ad un aumento degli antigeni circolanti derivanti dalla modificata permeabilità intestinale, avrebbe ripercussioni sistemiche, con alterazione del normale pattern citochinico (es. aumento di IL-1β, IL-22, IL-23 e TNF- α) e l'attivazione delle cellule dendritiche plasmacitoidi, così come di altre cellule immunitarie innate, nella pelle. Questo background, in pazienti predisposti, rappresenta il fattore scatenante per l'attivazione di cellule dendritiche mieloidi e macrofagi, IL-12, IL-23 e il reclutamento mediato da TNF-α di T helper di tipo 17 (Th17) e T citotossico di tipo 17 (Tc17) linfociti e produzione di un nuovo pattern di citochine (principalmente IL-17A e IFN-γ), che può stimolare la proliferazione dei cheratinociti e produrre peptidi antimicrobici e altre citochine proinfiammatorie. Tale modello complesso di citochine prodotto da cellule immunitarie e cheratinociti, crea un ciclo di feedback positivo, perpetuando la risposta infiammatoria che porta alla manifestazione clinica della psoriasi.

Pertanto, i ricercatori ipotizzano che una dieta priva di grano (WFD) possa ridurre lo stato infiammatorio e migliorare i sintomi clinici nei pazienti psoriasici. Verrà inoltre valutata la successiva reazione clinica ed immunologica alla riesposizione all'ingestione di frumento, effettuata mediante open challenge, per confermare un meccanismo frumento-dipendente e per comprenderne la fisiopatologia sottostante.

Nel complesso, i risultati del progetto potrebbero fornire dati su un possibile ruolo terapeutico di una WFD nella psoriasi, migliorare le conoscenze sulla relazione tra permeabilità intestinale e infiammazione sistemica nella psoriasi e rivelare, almeno in parte, i meccanismi patogenetici alla base della NCWS.

Partendo dall'ipotesi di un asse intestino-pelle alterato, basato su alterata permeabilità intestinale e risposta sistemica, gli investigatori mirano a:

1. identificare la prevalenza di NCWS auto-riportata nei pazienti psoriasici;
2. valutare l'effetto complessivo che una WFD più una dieta priva di prodotti a base di latte vaccino (CMPFD) determina nel controllo dei sintomi e nella qualità della vita (QoL) dei pazienti affetti da psoriasi; i ricercatori hanno deciso di includere una CMPFD in associazione con una WFD perché, secondo diversi autori, compresi i nostri studi precedenti, la NCWS, e più in generale i disturbi legati al glutine, sono spesso associati a molteplici intolleranze alimentari, prima fra tutte l'intolleranza ai prodotti del latte vaccino;
3. valutare, mediante un test aperto sul grano, la reale frequenza di una condizione NCWS coesistente;
4. valutare il possibile ruolo svolto dall'ingestione di grano nella patogenesi e nei meccanismi molecolari della psoriasi e NCWS analizzando la variazione della permeabilità intestinale e del microbiota intestinale, in associazione con il pattern citochinico tipico della psoriasi.