Enfoque dietético para la psoriasis de leve a moderada

La psoriasis es una enfermedad sistémica inflamatoria crónica inmunomediada cuyos mecanismos etiopatogénicos involucran una predisposición genética, así como factores inmunológicos y ambientales. Su prevalencia es de alrededor del 3% en adultos y se caracteriza por placas eritematosas bien delimitadas, recubiertas de escamas de color blanco plateado, en codos, rodillas, tronco y cuero cabelludo, con una distribución típica en pares. Sin embargo, la psoriasis está lejos de ser considerada solo una afección dermatológica porque la cascada de citocinas [que incluye interleucina (IL)-1β, IL-17, IL-22, IL-23, interferón (IFN)-γ y factor de necrosis tumoral (TNF) )-α], que subyace a su patogenia inflamatoria e inmunomediada, puede determinar múltiples manifestaciones sistémicas. Varios informes evalúan que, especialmente en la psoriasis moderada a severa, las mismas citocinas inflamatorias que se encuentran en las placas cutáneas se pueden encontrar en la sangre y deben considerarse potenciadores de una condición inflamatoria crónica que, a largo plazo, flujo en comorbilidades sistémicas, como la artritis psoriásica, las enfermedades cardiovasculares, la diabetes mellitus, la obesidad, la enfermedad del hígado graso no alcohólico y la enfermedad inflamatoria intestinal.

Además, un porcentaje variable de pacientes psoriásicos (0,2-4,3%) pueden presentar enfermedad celíaca (EC) concomitante, una enfermedad intestinal inmunomediada bien conocida, así como los pacientes que padecen EC tienen un mayor riesgo de desarrollar psoriasis, y, finalmente, varios pacientes con psoriasis a menudo se quejan de síntomas gastrointestinales (GI).

Estas evidencias han inducido recientemente a los autores a centrar su atención en el eje intestino-piel y su posible papel patogénico e inmunorregulador en la psoriasis. En este contexto, algunos estudios analizaron el papel de la permeabilidad intestinal y, más específicamente, de la integridad de la barrera intestinal, demostrando que una barrera intestinal alterada se asocia con síntomas gastrointestinales, inflamación sistémica y aumento de la concentración sanguínea de metabolitos derivados de la microbiota intestinal (p. , N-óxido de trimetilamina). Confirmando una estrecha relación entre la psoriasis y el intestino, desde un punto de vista clínico, varios enfoques dietéticos (por ejemplo, dietas mediterráneas, bajas en calorías, restringidas en proteínas y vegetarianas) han demostrado cierta eficacia para mejorar las manifestaciones cutáneas y sistémicas de la psoriasis. Además, algunos autores mostraron un efecto positivo de una dieta sin gluten (DSG) sobre la puntuación del índice de gravedad y área de psoriasis (PASI), incluso si se informan datos contrastantes y, hasta la fecha, no se han realizado grandes ensayos controlados aleatorios.

En los últimos años se ha constatado definitivamente la existencia de un trastorno relacionado con el trigo en pacientes que no padecen EC ni alergia al trigo (WA) y se ha definido como Sensibilidad al Trigo No Celíaca (NCWS). Se desconoce su prevalencia en la población general, pero el NCWS autoinformado es de alrededor del 10%. Esta condición, inicialmente denominada Sensibilidad al gluten no celíaca, asumiendo que, como en la EC, el gluten era el principal culpable, se caracteriza tanto por síntomas gastrointestinales [similares al síndrome del intestino irritable (SII) y dispepsia funcional] como extraintestinales (p. fatiga, trastornos neuropsiquiátricos, dermatitis, alteraciones ginecológicas, etc.) síntomas, que son desencadenados por la ingestión de trigo. Además, un número cada vez mayor de datos ha demostrado que los pacientes con NCWS podrían tener una asociación con enfermedades autoinmunes, como tiroiditis, síndrome de Sjogren, enfermedad indiferenciada del tejido conectivo y artritis psoriásica. Se han comunicado datos contradictorios sobre la fisiopatología subyacente y los posibles desencadenantes de los síntomas. Algunos autores identificaron un papel predominante para los oligosacáridos-disacáridos-monosacáridos y polioles fermentables (FODMAP), otros la activación de la inmunidad tanto innata como adquirida. Más recientemente, se ha demostrado que el trigo tiene altas concentraciones de inhibidores de la amilasa-tripsina del trigo (ATI), proteínas capaces de activar la inmunidad innata a través del receptor tipo toll-4 (TLR-4) en las células mieloides. Los ATI ingeridos por vía oral aumentan la inflamación intestinal al activar las células mieloides del intestino y de los ganglios linfáticos mesentéricos. Un posible papel en este contexto fragmentado y articulado se ha atribuido a la alteración de la permeabilidad intestinal. Se sabe desde hace años cómo la exposición a gliadina, tanto en EC como en pacientes sanos (aunque con niveles reducidos en estos últimos), es capaz de alterar la permeabilidad intestinal actuando sobre la liberación de zonulina y los mecanismos de señalización. Cuando la integridad de la barrera intestinal se ve comprometida, podría verse favorecida la penetración de péptidos tóxicos de trigo en la lámina propia intestinal, determinando la aparición de una respuesta inflamatoria activada por el sistema inmunitario local mediante la intervención de células presentadoras de antígenos (APC), en particular las dendríticas. . Finalmente, tanto los pacientes con psoriasis como los NCWS parecen tener desequilibrios cuantitativos y cualitativos de la microbiota intestinal, lo que podría influir en la gravedad y el curso de estas enfermedades. Sin embargo, los datos sobre este punto son contradictorios y esta correlación está lejos de ser unánimemente aceptada.

Basado en la evidencia de la participación intestinal (es decir, influencia de la DLG en los síntomas, aumento de la permeabilidad intestinal, microbiota alterada) en la patogenia y manifestación clínica de la psoriasis, así como en la capacidad del gluten/trigo para aumentar la permeabilidad intestinal, alterando los mecanismos de zonulina de regulación y señalización, y la capacidad de algunos de sus componentes (ATI, pero no solo) para activar una respuesta inflamatoria local, se podría plantear la hipótesis de que el gluten/trigo puede representar uno de los factores ambientales patogénicos de la psoriasis y que su ingesta puede ser capaz de empeorar los síntomas en los pacientes afectados.

En la hipótesis de los investigadores, la exposición al gluten/trigo provocaría una liberación de zonulina que, uniéndose a la superficie de las células epiteliales intestinales, es capaz de modificar el citoesqueleto celular y provocar la pérdida de la función normal de las ocludinas, lo que en última instancia conduce a un aumento permeabilidad de la monocapa intestinal. Este aumento de la permeabilidad daría como resultado una mayor exposición de las células del sistema inmunitario a las moléculas de gluten/trigo a través de la activación de TLR-4, con un aumento de la infiltración y activación de las células mieloides en la mucosa intestinal y una mayor actividad de los ganglios linfáticos dendríticos y mieloides. células. Esta respuesta inflamatoria local, asociada a un aumento de antígenos circulantes provenientes de la permeabilidad modificada del intestino, tendría repercusiones sistémicas, con alteración del patrón normal de citocinas (p. ej., aumento de IL-1β, IL-22, IL-23 y TNF- α) y activación de células dendríticas plasmocitoides, así como de otras células inmunitarias innatas, en la piel. Este fondo, en pacientes predispuestos, representa el desencadenante de la activación de células dendríticas mieloides y macrófagos, IL-12, IL-23 y reclutamiento mediado por TNF-α de T helper tipo 17 (Th17) y T citotóxica tipo 17 (Tc17) linfocitos y la producción de un nuevo patrón de citocinas (principalmente IL-17A e IFN-γ), que pueden estimular la proliferación de queratinocitos y producir péptidos antimicrobianos y otras citocinas proinflamatorias. Este patrón complejo de citoquinas producido por las células inmunitarias y los queratinocitos crea un ciclo de retroalimentación positiva, perpetuando la respuesta inflamatoria que conduce a la manifestación clínica de la psoriasis.

Por lo tanto, los investigadores plantean la hipótesis de que una dieta libre de trigo (DMA) puede reducir el estado inflamatorio y mejorar los síntomas clínicos en pacientes con psoriasis. También se evaluará la reacción clínica e inmunológica sucesiva a la reexposición a la ingestión de trigo, realizada mediante un desafío abierto, para confirmar un mecanismo dependiente del trigo y comprender la fisiopatología subyacente.

En general, los resultados del proyecto podrían proporcionar datos sobre un posible papel terapéutico de una WFD en la psoriasis, mejorar los conocimientos sobre la relación entre la permeabilidad intestinal y la inflamación sistémica en la psoriasis y revelar, al menos en parte, los mecanismos patogénicos subyacentes al NCWS.

Partiendo de la hipótesis de un eje intestino-piel alterado, basado en la alteración de la permeabilidad intestinal y la respuesta sistémica, los investigadores pretenden:

1. identificar la prevalencia de NCWS autoinformado en pacientes con psoriasis;
2. evaluar el efecto global que determina una DMA más una dieta libre de derivados de la leche de vaca (CMFPD) en el control de los síntomas y la calidad de vida (CdV) de los pacientes afectos de psoriasis; los investigadores decidieron incluir un CMPFD en asociación con un WFD porque, según varios autores, incluidos nuestros estudios previos, el NCWS y, de manera más general, los trastornos relacionados con el gluten, a menudo se asocian con la intolerancia a múltiples alimentos, en primer lugar la intolerancia a los productos lácteos de vaca;
3. evaluar, mediante un desafío de trigo abierto, la frecuencia real de una condición NCWS coexistente;
4. evaluar el posible papel que juega la ingestión de trigo en la patogenia y los mecanismos moleculares de la psoriasis y el NCWS mediante el análisis de la variación de la permeabilidad intestinal y la microbiota intestinal, en asociación con el patrón de citoquinas típico de la psoriasis.