Abordagem dietética para psoríase leve a moderada

A psoríase é uma doença inflamatória crônica sistêmica imunomediada cujos mecanismos etiopatogenéticos envolvem predisposição genética, além de fatores imunológicos e ambientais. Sua prevalência é de cerca de 3% em adultos e caracteriza-se por placas eritematosas bem demarcadas, recobertas por escamas branco-prateadas, nos cotovelos, joelhos, tronco e couro cabeludo, com distribuição típica aos pares. No entanto, a psoríase está longe de ser considerada apenas uma condição dermatológica porque a cascata de citocinas [incluindo interleucina (IL)-1β, IL-17, IL-22, IL-23, interferon (IFN)-γ e fator de necrose tumoral (TNF) )-α], que está por trás de sua patogênese inflamatória e imunomediada, pode determinar múltiplas manifestações sistêmicas. Vários relatos avaliam que, principalmente na psoríase moderada a grave, as mesmas citocinas inflamatórias, encontradas nas placas cutâneas, podem ser encontradas no sangue, devendo ser consideradas potencializadoras de um quadro inflamatório crônico, que, a longo prazo, fluxo em comorbidades sistêmicas, como artrite psoriática, doenças cardiovasculares, diabetes mellitus, obesidade, doença hepática gordurosa não alcoólica e doença inflamatória intestinal.

Além disso, uma porcentagem variável de pacientes com psoríase (0,2-4,3%) pode apresentar doença celíaca (DC) concomitante, uma conhecida doença intestinal imunomediada, assim como pacientes que sofrem de DC têm um risco aumentado de desenvolvimento de psoríase, e, finalmente, vários pacientes com psoríase frequentemente se queixam de sintomas gastrointestinais (GI).

Essas evidências recentemente induziram os autores a focar sua atenção no eixo intestino-pele e seu possível papel patogenético e imunorregulador na psoríase. Nesse contexto, alguns estudos analisaram o papel da permeabilidade intestinal e, mais especificamente, da integridade da barreira intestinal, provando que uma barreira intestinal alterada está associada a sintomas gastrointestinais, inflamação sistêmica e aumento da concentração sanguínea de metabólitos derivados da microbiota intestinal (p. , N-óxido de trimetilamina). Confirmando uma estreita relação entre a psoríase e o intestino, do ponto de vista clínico, várias abordagens dietéticas (por exemplo, mediterrânea, de baixas calorias, com restrição de proteínas e dietas vegetarianas) têm mostrado uma certa eficácia na melhora das manifestações cutâneas e sistêmicas da psoríase. Além disso, alguns autores mostraram um efeito positivo de uma dieta sem glúten (GFD) sobre a pontuação do Índice de Área e Gravidade da Psoríase (PASI), mesmo que dados contrastantes sejam relatados e, até o momento, nenhum grande estudo randomizado controlado foi realizado.

Nos últimos anos, a existência de um distúrbio relacionado ao trigo em pacientes que não sofrem de DC ou alergia ao trigo (WA) foi definitivamente verificada e definida como Sensibilidade Não Celíaca ao Trigo (NCWS). Sua prevalência na população em geral é desconhecida, mas NCWS autorreferida é de cerca de 10%. Esta condição, inicialmente denominada Sensibilidade ao Glúten Não-Celíaca, assumindo que, como na DC, o glúten era o principal culpado, é caracterizada tanto por GI [síndrome do intestino irritável (SII)-like e dispepsia funcional-like] quanto extraintestinal (por exemplo, fadiga, distúrbios neuropsiquiátricos, dermatites, alterações ginecológicas, etc.) sintomas desencadeados pela ingestão de trigo. Além disso, um número crescente de dados mostrou que pacientes com NCWS podem ter uma associação com doenças autoimunes, incluindo tireoidite, síndrome de Sjogren, doença indiferenciada do tecido conjuntivo e artrite psoriática. Dados conflitantes foram relatados sobre a fisiopatologia subjacente e os possíveis gatilhos dos sintomas. Alguns autores identificaram um papel predominante para oligossacarídeos-dissacarídeos-monossacarídeos e polióis fermentáveis ​​(FODMAPs), outros a ativação da imunidade inata e adquirida. Mais recentemente, foi demonstrado que o trigo possui altas concentrações de inibidores de amilase-tripsina (ATIs) de trigo, proteínas capazes de ativar a imunidade inata via receptor toll-like-4 (TLR-4) em células mieloides. Os ATIs ingeridos por via oral aumentam a inflamação intestinal ativando as células mielóides dos gânglios linfáticos intestinais e mesentéricos. Um possível papel nesse contexto fragmentado e articulado tem sido atribuído à alteração da permeabilidade intestinal. Há anos se sabe como a exposição à gliadina, tanto na DC quanto em pacientes saudáveis ​​(embora com níveis reduzidos nestes últimos), é capaz de alterar a permeabilidade intestinal atuando nos mecanismos de liberação e sinalização da zonulina. Quando a integridade da barreira intestinal está comprometida, a penetração de peptídeos tóxicos do trigo na lâmina própria intestinal pode ser favorecida, determinando o início de uma resposta inflamatória ativada pelo sistema imunológico local por meio da intervenção de células apresentadoras de antígenos (APC), principalmente as dendríticas . Finalmente, pacientes com psoríase e NCWS parecem ter desequilíbrios quantitativos e qualitativos da microbiota intestinal, o que pode influenciar a gravidade e o curso dessas doenças. No entanto, os dados a esse respeito são conflitantes e essa correlação está longe de ser unanimemente aceita.

Com base na evidência do envolvimento intestinal (ou seja, influência da dieta sem glúten nos sintomas, aumento da permeabilidade intestinal, alteração da microbiota) na patogênese e manifestação clínica da psoríase, bem como na capacidade do glúten/trigo de aumentar a permeabilidade intestinal, alterando os mecanismos da zonulina de regulação e sinalização, e a capacidade de alguns de seus componentes (ATIs, mas não só) para ativar uma resposta inflamatória local, pode-se supor que o glúten/trigo pode representar um dos fatores ambientais patogenéticos da psoríase e que sua ingestão pode ser capaz de piorar os sintomas em pacientes afetados.

Na hipótese dos pesquisadores, a exposição ao glúten/trigo causaria uma liberação de zonulina, que, ligando-se à superfície das células epiteliais intestinais, é capaz de modificar o citoesqueleto celular e causar a perda da função normal das ocludinas, levando, em última instância, a um aumento permeabilidade da monocamada intestinal. Esse aumento da permeabilidade resultaria em maior exposição das células do sistema imunológico às moléculas de glúten/trigo via ativação de TLR-4, com aumento da infiltração e ativação de células mieloides na mucosa intestinal e aumento da atividade dos linfonodos dendríticos e mieloides células. Tal resposta inflamatória local, associada ao aumento de antígenos circulantes advindos da permeabilidade modificada do intestino, teria repercussão sistêmica, com alteração do padrão normal de citocinas (por exemplo, aumento de IL-1β, IL-22, IL-23 e TNF- α) e ativação de células dendríticas plasmocitóides, bem como de outras células imunes inatas, na pele. Este histórico, em pacientes predispostos, representa o gatilho para a ativação de células dendríticas mieloides e macrófagos, IL-12, IL-23 e recrutamento mediado por TNF-α de T helper tipo 17 (Th17) e T citotóxico tipo 17 (Tc17) linfócitos e produção de um novo padrão de citocinas (principalmente IL-17A e IFN-γ), que podem estimular queratinócitos a proliferar e produzir peptídeos antimicrobianos e outras citocinas pró-inflamatórias. Esse padrão complexo de citocinas produzidas por células imunes e queratinócitos cria um ciclo de feedback positivo, perpetuando a resposta inflamatória que leva à manifestação clínica da psoríase.

Portanto, os pesquisadores levantam a hipótese de que uma dieta livre de trigo (WFD) pode reduzir o estado inflamatório e melhorar os sintomas clínicos em pacientes com psoríase. A sucessiva reação clínica e imunológica à reexposição à ingestão de trigo, realizada por desafio aberto, também será avaliada para confirmar um mecanismo trigo-dependente e entender a fisiopatologia subjacente.

No geral, os resultados do projeto podem fornecer dados sobre um possível papel terapêutico de um WFD na psoríase, melhorar os conhecimentos sobre a relação entre a permeabilidade intestinal e a inflamação sistêmica na psoríase e revelar, pelo menos em parte, os mecanismos patogênicos subjacentes à NCWS.

Partindo da hipótese de um eixo intestino-pele alterado, com base na permeabilidade intestinal alterada e na resposta sistêmica, os pesquisadores pretendem:

1. identificar a prevalência de NCWS autorreferida em pacientes psoriáticos;
2. avaliar o efeito global que uma dieta isenta de produtos lácteos de vaca e leite de vaca (CMPFD) determina no controle dos sintomas e na qualidade de vida (QV) dos pacientes acometidos com psoríase; os investigadores decidiram incluir um CMPFD em associação com um WFD porque, de acordo com vários autores, incluindo nossos estudos anteriores, NCWS e, mais geralmente, distúrbios relacionados ao glúten, são frequentemente associados a intolerância a múltiplos alimentos, em primeiro lugar intolerância a produtos lácteos de vaca;
3. avaliar, por um desafio de trigo aberto, a frequência real de uma condição NCWS coexistente;
4. avaliar o possível papel desempenhado pela ingestão de trigo na patogênese e nos mecanismos moleculares da psoríase e NCWS, analisando a variação da permeabilidade intestinal e da microbiota intestinal, em associação com o padrão de citocinas típico da psoríase.