Optymalizacja leczenia chirurgicznego pacjentów z przepuklinami brzusznymi po nacięciu

Trafność tematu badań:

Problematyka leczenia chirurgicznego przepuklin brzusznych pooperacyjnych (POVG) pozostaje aktualna do chwili obecnej. PWS stanowią 20-22% ogólnej liczby przepuklin i zajmują drugie miejsce pod względem częstości występowania po przepuklinach pachwinowych. Pomimo szybkiego rozwoju małoinwazyjnych technologii w chirurgii jamy brzusznej, według różnych autorów częstość występowania POVG po operacjach planowych sięga 4-18,1%, a po operacjach pilnych 18,1-58,7%. (Ishutov I.V. i in. 2020, 2018, 2016, Krivoshchekov E.P. i in. 2018, Samartsev V.A., Gavrilov V.A. 2018, 2016, Lu. Y i in. 2021).

Zastosowanie implantów siatkowych w leczeniu POVH zmniejszyło liczbę nawrotów, ale doprowadziło do wzrostu częstości powikłań rany pooperacyjnej, osiągając według różnych autorów imponujące wartości – 20,9-49,2%. (Ermakov N.A. i wsp. 2020, 2018; Greyasov V.I. i wsp. 2018) Powikłania przepukliny prowadzą do wydłużenia dnia pooperacyjnego i ambulatoryjnego okresu obserwacji, gwałtownego wzrostu kosztów materiałów do leczenia. Leczenie późnych powikłań allogernioplastyki (przetoki pooperacyjne, odrzuty implantów siatkowych) wymaga wielokrotnych dodatkowych hospitalizacji i kursów leczenia ambulatoryjnego (Botezatu A.A. i in., 2018, 2016; Gogia B.Sh., Alyautdinov R.R. 2018, Olsson A, et al. 2021) .

W czasach nowożytnych jednym z priorytetowych obszarów badań naukowych w herniologii jest doskonalenie tworzyw protetycznych oraz opracowywanie metod profilaktyki seroma, które są najczęstszym powikłaniem przebiegu okresu pooperacyjnego i występują w szerokim zakresie od 0,8% do 60% (Belokonev V.I. Grachev B.D. 2018, Galimov O.V. i in. 2018, 2016, Paasch C i in. 2021, 2019) Zamięśniowa plastyka przedniej ściany jamy brzusznej jest obecnie najbardziej fizjologiczną i niezawodną metodą operacyjną przepuklin umiejscowionych pośrodkowo. Wskazane są optymalne metody operacji plastycznej przepuklin pośrodkowych i bocznych, w tym w zaleceniach klinicznych, jednak kwestia chirurgii plastycznej przepuklin pooperacyjnych brzusznych o lokalizacji środkowo-bocznej pozostaje otwarta. (Zalecenia kliniczne „Pooperacyjna przepuklina brzuszna”, 2017) Wariantowa anatomia naczyń i nerwów przedniej ściany jamy brzusznej dla herniologów jest istotna w rozwoju technik operacyjnych minimalizujących traumatyzację wiązek nerwowo-naczyniowych podczas operacji plastycznej przedniej ściany jamy brzusznej. W ten sposób możliwe jest ograniczenie odpływu krwi i limfy z przestrzeni komórkowych, zachowanie troficznych formacji anatomicznych nerwowo-naczyniowych przedniej ściany jamy brzusznej oraz zmniejszenie ryzyka powikłań pooperacyjnych. W związku z powyższym pilnym zadaniem jest opracowanie technik chirurgicznych minimalizujących traumatyzację wiązek nerwowo-naczyniowych. Pilnym zadaniem współczesnej chirurgii jest również opracowanie metod plastycznych stosowanych w leczeniu przepuklin środkowo-bocznych.

Cel badania:

Poprawa wyników leczenia pacjentów z przepuklinami pooperacyjnymi pośrodkowymi i środkowo-bocznymi średniej (W2) i dużej (W3) wielkości poprzez opracowanie nowych technik operacyjnych.

Cele badań:

1. Badanie anatomii topograficznej i wariantowej naczyń i nerwów przestrzeni zamięśniowej, przedotrzewnowej, zaotrzewnowej i przedpęcherzykowej przedniej ściany jamy brzusznej. Określenie najbardziej prawdopodobnych źródeł przepływu krwi i limfy z formacji anatomicznych tworzących łoże endoprotezy.
2. Opracowanie technicznych, chirurgicznych technik pozwalających na uformowanie łoża implantu przy minimalnej traumatyzacji naczyń krwionośnych i nerwów oraz zmniejszenie ryzyka powikłań pooperacyjnych.
3. Opracowanie techniki plastyki przedniej ściany jamy brzusznej w przepuklinach pooperacyjnych środkowo-bocznych z połączeniem przestrzeni zamięśniowej i podrozcięgnowej.
4. Testowanie opracowanych metod w praktyce klinicznej, ocena ich skuteczności na etapach doraźnych wyników z punktu widzenia medycyny opartej na dowodach.
5. Zbadanie długoterminowych skutków stosowania opracowanych metod.

Materiał i metody badań Planuje się analizę wyników tomografii komputerowej 20 pacjentów z przepukliną brzuszną pooperacyjną w celu zbadania cech ukrwienia przedniej ściany jamy brzusznej za pomocą pakietu oprogramowania Autoplan.

Część eksperymentalna

Planowane jest zbadanie anatomii wariantowej przedniej ściany jamy brzusznej na 20 nieutrwalonych zwłokach. Uczyć się:

• obecność naczyń przebijających białą linię brzucha;
• naczynia za wyrostkiem mieczykowatym i dolną jedną trzecią mostka;
• naczynia przestrzeni przedbąbelkowej;
• jak daleko sięgają międzyżebrowe pęczki nerwowo-naczyniowe (SNP) w przestrzeń zamięśniową, jak zminimalizować ich przecinanie się podczas przygotowywania łoża implantu.
• Oddzielnie zbadaj przestrzenie zamięśniową i podścięgnową oraz sposoby ich łączenia.

Część kliniczna

1. Badaniem objęci zostaną pacjenci z pooperacyjnymi przepuklinami brzusznymi umiejscowionymi pośrodkowo i bocznie oraz ze średnią szerokością bramy przepuklinowej od 4,1 do 15 cm (W2-W3 wg klasyfikacji EHS). Rozmiar bramy przepuklinowej określa się za pomocą tomografii komputerowej. Szacunkowa liczba pacjentów to 60-80. Oczekuje się 25-30 pacjentów z przepuklinami pośrodkowo-bocznymi brzusznymi pooperacyjnymi i 35-50 pacjentów z przepuklinami środkowymi.
2. Grupa kontrolna jest retrospektywna. Znajdą się w nim pacjenci operowani z powodu przepukliny brzusznej pooperacyjnej w oddziale chirurgicznym nr 1 KPH w ciągu ostatnich 3 lat (25-35) oraz 5-10 pacjentów, którzy będą operowani w ciągu najbliższych 6-8 miesięcy .
3. Ustalona grupa to chorzy, którzy będą operowani na Oddziale Chirurgicznym nr 1 KPH w ciągu najbliższych 1,5 - 2 lat z wykorzystaniem opracowanych technik.
4. Grupy porównawcze obejmą pacjentów, którzy przeszli zamięśniową operację plastyczną, a następnie drenaż aspiracyjny łoża protezy. Analiza wyników z konieczności uwzględni obecność otyłości i koagulopatii. Oprócz ogólnych badań klinicznych wykonane zostanie TK przed operacją oraz dynamiczne badanie ultrasonograficzne przedniej ściany jamy brzusznej po operacji. Szczególna uwaga zostanie zwrócona na obecność i objętość formacji płynowych w łożu implantu.
5. Wyniki natychmiastowe będą oceniane do 1 roku. Kryteria oceny wyników natychmiastowych: czas leczenia, zespół bólowy, obecność seroma i krwiaków, ich zakażenie i ropienie. Według skali Claviena-Dindo powikłania należą do klasy 3B.
6. . Wyniki długoterminowe będą oceniane w zakresie od 1 do 1,5 roku. Kryteria oceny: obecność przepukliny nawrotowej, obecność późnych powikłań - przetoki, seroma wymagające drenażu, zespół bólowy.

Uzyskane dane zostaną ocenione przy użyciu pakietu aplikacji IBM SPSS Advanced Statistica. Wyniki badania zostaną wygenerowane za pomocą programów Word, Excel i Microsoft Office. W toku pracy wykorzystane zostaną nowoczesne metody badań statystycznych: statystyka opisowa, metody oceny istotności różnic z wykorzystaniem kryteriów parametrycznych i nieparametrycznych, metody analizy korelacji i wariancji, analiza skupień, prognozowanie z wykorzystaniem regresji logistycznych.

Planowana nowość naukowa i wartość praktyczna

1. Planowane jest zbadanie potencjalnych źródeł krwawienia i powstawania krwiaków podczas operacji plastycznej SRM. Na tej podstawie zostaną sformułowane zalecenia dotyczące techniki operacji.
2. Ma znaleźć sposób na zachowanie wiązek nerwowo-naczyniowych międzyżebrowych podczas wykonywania plastyki SRM. Powinno to poprawić jakość rekonstrukcji ściany jamy brzusznej poprzez zachowanie wiązek nerwowo-naczyniowych mięśni i zmniejszenie zespołu bólu neuroalgicznego.
3. Proponuje się opracowanie metody łączenia przestrzeni zamięśniowej i podścięgnowej w leczeniu przepuklin środkowo-bocznych
4. Planuje się uzasadnienie skuteczności i celowości zastosowania opracowanych technik operacyjnych na podstawie analizy doraźnych i odległych wyników leczenia.

Krótki opis planowanych innowacji

1. Opracowanie nowej metody plastyki przedniej ściany jamy brzusznej pooperacyjnych przepuklin brzusznych środkowo-bocznych
2. Opracowanie technik minimalizacji traumatyzacji wiązek nerwowo-naczyniowych przedniej ściany jamy brzusznej i zmniejszenia powikłań pooperacyjnych.