Оптимизация хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами

Актуальность темы исследования:

Проблема хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ) остается актуальной и в настоящее время. СПВ составляют 20-22% от общего числа грыж и занимают второе место по частоте встречаемости после паховых грыж. Несмотря на бурное развитие малоинвазивных технологий в абдоминальной хирургии, по данным разных авторов, частота встречаемости ПОВГ после плановых операций достигает 4-18,1%, а после неотложных операций - 18,1-58,7%. (Ишутов И.В. и др. 2020, 2018, 2016, Кривощеков Е.П. и др. 2018, Самарцев В.А., Гаврилов В.А. 2018, 2016, Лу. Y и др., 2021).

Использование сетчатых имплантатов при лечении ПОВГ уменьшило количество рецидивов, но привело к увеличению частоты послеоперационных раневых осложнений, достигая, по данным разных авторов, впечатляющих цифр - 20,9-49,2% (Ермаков Н.А. и др. 2020, 2018; Греясов В.И. и др. 2018) Осложнения герниопластики приводят к увеличению послеоперационного койко-дня и амбулаторного периода долечивания, резкому увеличению материальных затрат на лечение. Лечение поздних осложнений аллогерниопластики (послеоперационные свищи, отторжение сетчатых имплантатов) требует повторных дополнительных госпитализаций и курсов амбулаторного лечения (Ботезату А.А. и др., 2018, 2016; Гогия Б.Ш., Аляутдинов Р.Р. 2018, Олссон А. и др. 2021). .

В современное время одним из приоритетных направлений научных исследований в герниологии является совершенствование протезной пластики и разработка методов профилактики сером, которые являются наиболее частым осложнением течения послеоперационного периода и встречаются в широком диапазоне от 0,8% до 60% (Белоконев В.И. Грачев Б.Д. 2018, Галимов О.В. и другие. 2018, 2016, Пааш С. и др. 2021, 2019) Ретромускулярная пластика передней брюшной стенки в настоящее время является наиболее физиологичным и надежным методом оперативного вмешательства при грыжах срединной локализации. Указаны оптимальные методы пластики срединных и латеральных грыж, в том числе в клинических рекомендациях, однако вопрос о пластике вентральных послеоперационных грыж срединно-латеральной локализации остается открытым. (Клинические рекомендации «Послеоперационные вентральные грыжи», 2017 г.) Вариантная анатомия сосудов и нервов передней брюшной стенки важна для герниологов при разработке хирургических методик, позволяющих минимизировать травматизацию сосудисто-нервных пучков при пластике передней брюшной стенки. Таким путем удается уменьшить кровоток и лимфоток из клетчаточных пространств, сохранить сосудисто-нервные трофические анатомические образования передней брюшной стенки и снизить риск послеоперационных осложнений. Исходя из вышеизложенного, разработка хирургических методик, минимизирующих травматизацию сосудисто-нервных пучков, является актуальной задачей. Разработка методов пластики комбинированных среднебоковых грыж также является актуальной задачей современной хирургии.

Цель исследования:

Улучшить результаты лечения больных со срединными и срединно-латеральными послеоперационными грыжами средних (W2) и больших (W3) размеров путем разработки новых хирургических методик.

Научно-исследовательские цели:

1. Изучить топографическую и вариантную анатомию сосудов и нервов ретромускулярного, предбрюшинного, забрюшинного и предпузырного клетчаточного пространств передней брюшной стенки. Определить наиболее вероятные источники крово- и лимфотока от анатомических образований, образующих ложе эндопротеза.
2. Разработать технические, хирургические методики, позволяющие сформировать ложе имплантата с минимальной травматизацией сосудов и нервов и снизить риск послеоперационных осложнений.
3. Разработать методику пластики передней брюшной стенки при средне-латеральных послеоперационных грыжах с сочетанием ретромускулярного и подапоневротического пространств.
4. Апробировать разработанные методы в клинике, оценить их эффективность на этапах получения непосредственных результатов с позиций доказательной медицины.
5. Исследовать отдаленные результаты применения разработанных методов.

Материалы и методы исследования. Планируется анализ результатов компьютерной томографии 20 пациентов с Послеоперационной вентральной грыжей для изучения особенностей кровоснабжения передней брюшной стенки с использованием аппаратно-программного комплекса Autoplan.

Экспериментальная часть

Планируется изучить вариантную анатомию передней брюшной стенки на 20 нефиксированных трупах. Учиться:

• наличие сосудов, перфорирующих белую линию живота;
• сосуды позади мечевидного отростка и нижней трети грудины;
• сосуды предпузырного пространства;
• насколько межреберные сосудисто-нервные пучки (МНП) уходят в ретромускулярное пространство, как минимизировать их пересечение при подготовке ложа имплантата.
• Отдельно исследуют ретромускулярное и подапоневротическое пространства и пути их объединения.

Клиническая часть

1. В исследование будут включены пациенты с послеоперационными вентральными грыжами срединной и латеральной локализации и средней шириной грыжевых ворот от 4,1 до 15 см (W2-W3 по классификации EHS). Размер грыжевых ворот определяют с помощью КТ. Предполагаемое количество больных 60-80 человек. Ожидается 25-30 больных со срединно-латеральными вентральными послеоперационными грыжами и 35-50 больных со срединными грыжами.
2. Контрольная группа является ретроспективной. В нее войдут пациенты, оперированные по поводу Послеоперационной вентральной грыжи в хирургическом отделении №1 КПЗ в течение последних 3 лет (25-35) и 5-10 больных, которые будут оперированы в ближайшие 6-8 месяцев .
3. Установленная группа - больные, которые будут оперированы в хирургическом отделении №1 КПБ в ближайшие 1,5 - 2 года по разработанным методикам.
4. В группы сравнения будут включены пациенты, перенесшие ретромускулярную пластику с последующим аспирационным дренированием ложа протеза. При анализе результатов обязательно будет учитываться наличие ожирения и коагулопатии. Помимо общеклинических исследований, будет проводиться КТ до операции и динамическое ультразвуковое исследование передней брюшной стенки после операции. Особое внимание будет обращено на наличие и объем жидкостных образований в ложе имплантата.
5. Ближайшие результаты будут оцениваться до 1 года. Критерии оценки непосредственных результатов: Сроки лечения, болевой синдром, наличие сером и гематом, их инфицирование и нагноение. По шкале Clavien-Dindo осложнения относятся к классу 3В.
6. . Отдаленные результаты будут оцениваться в сроки от 1 до 1,5 лет. Критерии оценки: наличие рецидивной грыжи, наличие поздних осложнений - свищей, сером, требующих дренирования, болевого синдрома.

Полученные данные будут оцениваться с помощью пакета приложений IBM SPSS Advanced Statistica. Результаты исследования будут получены с использованием программного обеспечения Word, Excel и Microsoft Office. В ходе работы будут использованы современные статистические методы исследования: описательная статистика, методы оценки значимости различий с использованием параметрических и непараметрических критериев, методы корреляционного и дисперсионного анализа, кластерный анализ, прогнозирование с использованием логистических регрессий.

Планируемая научная новизна и практическая ценность

1. Планируется изучение потенциальных источников кровотечения и образования гематом при пластических операциях СРМ. На этой основе будут сформулированы рекомендации по технике операции.
2. Предполагается найти способ сохранения межреберных сосудисто-нервных пучков при выполнении пластики СРМ. Это должно улучшить качество реконструкции брюшной стенки за счет сохранения сосудисто-нервных пучков мышц и уменьшения нейроалгического болевого синдрома.
3. Предлагается разработать способ совмещения ретромускулярного и подапоневротического пространств при лечении срединно-латеральных грыж.
4. Планируется обосновать эффективность и целесообразность применения разработанных оперативных методик на основе анализа непосредственных и отдаленных результатов лечения.

Краткое описание планируемых нововведений

1. Разработка нового способа пластики передней брюшной стенки при средне-латеральных послеоперационных вентральных грыжах.
2. Разработка методик, позволяющих минимизировать травматизацию сосудисто-нервных пучков передней брюшной стенки и уменьшить послеоперационные осложнения.