Optimización del tratamiento quirúrgico de pacientes con hernias ventrales incisionales

Relevancia del tema de investigación:

El problema del tratamiento quirúrgico de las hernias ventrales postoperatorias (POVG) sigue siendo relevante en la actualidad. Los PWS representan el 20-22% del número total de hernias y ocupan el segundo lugar en frecuencia de aparición después de las hernias inguinales. A pesar del rápido desarrollo de tecnologías mínimamente invasivas en cirugía abdominal, según varios autores, la frecuencia de aparición de POVG después de operaciones electivas alcanza el 4-18,1% y después de operaciones urgentes: 18,1-58,7%. (Ishutov I.V. et al. 2020, 2018, 2016, Krivoshchekov E.P. et al. 2018, Samartsev V.A., Gavrilov V.A. 2018, 2016, Lu. Y, et al 2021).

El uso de implantes de malla en el tratamiento de la POVH redujo el número de recaídas, pero condujo a un aumento en la frecuencia de complicaciones de la herida postoperatoria, alcanzando, según varios autores, cifras impresionantes: 20,9-49,2%. (Ermakov N.A. et al. 2020, 2018; Greyasov V.I. et al. 2018) Las complicaciones de la hernioplastia conducen a un aumento en el día postoperatorio y un período ambulatorio de tratamiento de seguimiento, un fuerte aumento en los costos de material para el tratamiento. El tratamiento de las complicaciones tardías de la alogernioplastia (fístulas posoperatorias, rechazos de implantes de malla) requiere hospitalizaciones adicionales repetidas y tratamientos ambulatorios (Botezatu A.A. et al., 2018, 2016; Gogia B.Sh., Alyautdinov R.R. 2018, Olsson A, et al 2021) .

En los tiempos modernos, una de las áreas prioritarias de la investigación científica en herniología es la mejora de las prótesis plásticas y el desarrollo de métodos para la prevención de los seromas, que son la complicación más frecuente del transcurso del postoperatorio y se presentan en una amplia gama. del 0,8% al 60% (Belokonev V.I. Grachev BD 2018, Galimov V.O. et al. 2018, 2016, Paasch C, et al. 2021, 2019) La plastia retromuscular de la pared abdominal anterior es actualmente el método quirúrgico más fisiológico y confiable para las hernias de localización mediana. Los métodos óptimos de cirugía plástica para las hernias medianas y laterales están indicados, incluso en las recomendaciones clínicas, pero la cuestión de la cirugía plástica para las hernias postoperatorias ventrales de localización mediana-lateral permanece abierta. (Recomendaciones clínicas "Hernia ventral postoperatoria", 2017) La variante anatómica de los vasos y nervios de la pared abdominal anterior para los herniólogos es importante en el desarrollo de técnicas quirúrgicas que minimicen la traumatización de los haces neurovasculares durante la cirugía plástica de la pared abdominal anterior. De esta forma, es posible reducir el flujo sanguíneo y linfático de los espacios celulares, preservar las formaciones anatómicas tróficas neurovasculares de la pared abdominal anterior y reducir el riesgo de complicaciones postoperatorias. Con base en lo anterior, el desarrollo de técnicas quirúrgicas que minimicen la traumatización de los haces neurovasculares es una tarea urgente. El desarrollo de métodos plásticos para hernias medio-laterales combinadas es también una tarea urgente de la cirugía moderna.

El objetivo del estudio:

Mejorar los resultados del tratamiento de pacientes con hernias postoperatorias medianas y mediano-laterales de tamaño mediano (W2) y grande (W3) mediante el desarrollo de nuevas técnicas quirúrgicas.

Investigar objetivos:

1. Estudiar la anatomía topográfica y variante de los vasos y nervios de los espacios celulares retromuscular, preperitoneal, posperitoneal y preburbuja de la pared abdominal anterior. Determinar las fuentes más probables de flujo sanguíneo y linfático desde las formaciones anatómicas que forman el lecho de la endoprótesis.
2. Desarrollar técnicas quirúrgicas técnicas que permitan formar un lecho implantario con mínima traumatización de vasos sanguíneos y nervios y reducir el riesgo de complicaciones postoperatorias.
3. Desarrollar una técnica de plastia de la pared abdominal anterior en hernias postoperatorias medio-laterales con la combinación de espacios retromusculares y subaponeuróticos.
4. Probar los métodos desarrollados en la clínica, para evaluar su efectividad en las etapas de resultados inmediatos desde el punto de vista de la medicina basada en la evidencia.
5. Investigar los resultados a largo plazo del uso de los métodos desarrollados.

Materiales y métodos de investigación Está previsto analizar los resultados de tomografías computarizadas de 20 pacientes con hernia ventral incisional para estudiar las características del suministro de sangre a la pared abdominal anterior utilizando el paquete de software de hardware Autoplan.

la parte experimental

Está previsto estudiar la variante anatómica de la pared abdominal anterior en 20 cadáveres no fijados. Para estudiar:

• la presencia de vasos que perforan la línea blanca del abdomen;
• vasos detrás del proceso xifoides y el tercio inferior del esternón;
• vasos del espacio previo a la burbuja;
• hasta dónde llegan los haces neurovasculares intercostales (SNP) en el espacio retromuscular, cómo minimizar su intersección al preparar el lecho del implante.
• Investigar por separado los espacios retromuscular y subaponeurótico y las formas de combinarlos.

Parte clínica

1. El estudio incluirá pacientes con hernias ventrales postoperatorias de localización mediana y lateral y un ancho de puerta herniario promedio de 4,1 a 15 cm (W2-W3 según la clasificación EHS). El tamaño de la puerta de la hernia se determina mediante TC. El número estimado de pacientes es de 60-80. Se esperan de 25 a 30 pacientes con hernias posoperatorias ventrales medianas y laterales y de 35 a 50 pacientes con hernias medianas.
2. El grupo de control es retrospectivo. Incluirá pacientes que hayan sido operados de hernia ventral incisional en el departamento quirúrgico No. 1 del KPH durante los últimos 3 años (25-35) y 5-10 pacientes que serán operados dentro de los próximos 6-8 meses .
3. El grupo establecido: pacientes que serán operados en el departamento quirúrgico No. 1 del KPH durante los próximos 1,5 a 2 años, utilizando las técnicas desarrolladas.
4. Los grupos de comparación incluirán pacientes que se sometieron a cirugía plástica retromuscular seguida de drenaje por aspiración del lecho protésico. El análisis de los resultados tendrá necesariamente en cuenta la presencia de obesidad y coagulopatía. Además de los estudios clínicos generales, se realizará una TC antes de la cirugía y un examen de ultrasonido dinámico de la pared abdominal anterior después de la cirugía. Se prestará especial atención a la presencia y el volumen de formaciones de fluidos en el lecho del implante.
5. Se evaluarán resultados inmediatos hasta 1 año. Criterios para evaluar resultados inmediatos: Tiempo de tratamiento, síndrome de dolor, presencia de seromas y hematomas, infección y supuración de los mismos. Según la escala de Clavien-Dindo, las complicaciones pertenecen a la clase 3B.
6. . Los resultados a largo plazo se evaluarán en términos de 1 a 1,5 años. Criterios de evaluación: la presencia de hernia recurrente, la presencia de complicaciones tardías - fístulas, seromas que requieren drenaje, síndrome de dolor.

Los datos obtenidos serán evaluados mediante el paquete de aplicación IBM SPSS Advanced Statistica. Los resultados del estudio se generarán utilizando el software Word, Excel y Microsoft Office. En el curso del trabajo, se utilizarán métodos modernos de investigación estadística: estadística descriptiva, métodos para evaluar la importancia de las diferencias utilizando criterios paramétricos y no paramétricos, métodos de análisis de correlación y varianza, análisis de conglomerados, pronósticos utilizando regresiones logísticas.

Novedad científica prevista y valor práctico

1. Está previsto estudiar las fuentes potenciales de sangrado y formación de hematomas durante la cirugía plástica SRM. Sobre esta base, se formularán recomendaciones sobre la técnica de la operación.
2. Se supone que debe encontrar una manera de preservar los haces neurovasculares intercostales cuando se realiza una plastia SRM. Esto debería mejorar la calidad de la reconstrucción de la pared abdominal al preservar los haces de músculos neurovasculares y reducir el síndrome de dolor neuroálgico.
3. Se propone desarrollar un método para combinar los espacios retromuscular y subaponeurótico en el tratamiento de las hernias medio-laterales
4. Se planea fundamentar la efectividad y conveniencia de la aplicación de las técnicas quirúrgicas desarrolladas en base al análisis de los resultados inmediatos y a largo plazo del tratamiento.

Una breve descripción de las innovaciones previstas.

1. Desarrollo de un nuevo método de plastia de la pared abdominal anterior de hernias ventrales postoperatorias medio-laterales
2. Desarrollo de técnicas para minimizar la traumatización de los haces neurovasculares de la pared abdominal anterior y reducir las complicaciones postoperatorias.