Otimização do Tratamento Cirúrgico de Pacientes com Hérnias Ventrais Incisionais

Relevância do tema de pesquisa:

O problema do tratamento cirúrgico das hérnias ventrais pós-operatórias (POVG) permanece atual. A SPW representa 20-22% do número total de hérnias e ocupa o segundo lugar em frequência de ocorrência após as hérnias inguinais. Apesar do rápido desenvolvimento de tecnologias minimamente invasivas em cirurgia abdominal, segundo vários autores, a frequência de ocorrência de POVG após operações eletivas atinge 4-18,1% e após operações de urgência - 18,1-58,7% (Ishutov I.V. et al. 2020, 2018, 2016, Krivoshchekov E.P. et al. 2018, Samartsev V.A., Gavrilov V.A. 2018, 2016, Lu. Y, e outros 2021).

O uso de implantes de malha no tratamento da HPPO reduziu o número de recidivas, mas levou a um aumento na frequência de complicações da ferida pós-operatória, atingindo, segundo vários autores, números impressionantes - 20,9-49,2% (Ermakov N.A. et al. 2020, 2018; Greyasov V.I. et al. 2018) As complicações da hernioplastia levam a um aumento no dia pós-operatório e um período ambulatorial de acompanhamento, um aumento acentuado nos custos de material para tratamento. O tratamento de complicações tardias da alogernioplastia (fístulas pós-operatórias, rejeições de implantes de malha) requer hospitalizações adicionais repetidas e cursos de tratamento ambulatorial (Botezatu A.A. et al., 2018, 2016; Gogia B.Sh., Alyautdinov R.R. 2018, Olsson A, et al 2021) .

Nos tempos modernos, uma das áreas prioritárias da pesquisa científica em herniologia é o aprimoramento das plásticas protéticas e o desenvolvimento de métodos para a prevenção dos seromas, que são a complicação mais comum do curso do período pós-operatório e ocorrem em ampla gama de 0,8% para 60% (Belokonev V.I. Grachev B.D. 2018, Galimov O.V. e outros 2018, 2016, Paasch C, et al. 2021, 2019) A plastia retromuscular da parede abdominal anterior é atualmente o método cirúrgico mais fisiológico e confiável para hérnias de localização mediana. Métodos ótimos de cirurgia plástica para hérnias medianas e laterais são indicados, inclusive em recomendações clínicas, mas a questão da cirurgia plástica para hérnias pós-operatórias ventrais de localização mediano-lateral permanece em aberto. (Recomendações clínicas "Hérnia ventral pós-operatória", 2017) A anatomia variante dos vasos e nervos da parede abdominal anterior é importante para os herniologistas no desenvolvimento de técnicas cirúrgicas que minimizem a traumatização dos feixes neurovasculares durante a cirurgia plástica da parede abdominal anterior. Dessa forma, é possível reduzir o fluxo sanguíneo e linfático dos espaços celulares, preservar as formações anatômicas tróficas neurovasculares da parede abdominal anterior e reduzir o risco de complicações pós-operatórias. Com base no exposto, o desenvolvimento de técnicas cirúrgicas que minimizem a traumatização dos feixes neurovasculares é uma tarefa urgente. O desenvolvimento de métodos plásticos para hérnias médio-laterais combinadas também é uma tarefa urgente da cirurgia moderna.

O objetivo do estudo:

Aprimorar os resultados do tratamento de pacientes com hérnia pós-operatória mediana e mediano-lateral de tamanho médio (W2) e grande (W3) por meio do desenvolvimento de novas técnicas cirúrgicas.

Objetivos de pesquisa:

1. Estudar a anatomia topográfica e variante dos vasos e nervos dos espaços celulares retromuscular, pré-peritoneal, pós-peritoneal e pré-bolha da parede abdominal anterior. Determinar as fontes mais prováveis ​​de fluxo sanguíneo e linfático das formações anatômicas que formam o leito da endoprótese.
2. Desenvolver técnicas técnicas e cirúrgicas que permitam formar um leito de implantação com trauma mínimo de vasos sanguíneos e nervos e reduzir o risco de complicações pós-operatórias.
3. Desenvolver uma técnica para plastia da parede abdominal anterior em pós-operatório de hérnias médio-laterais com a combinação dos espaços retromuscular e subaponeurótico.
4. Testar os métodos desenvolvidos na clínica, para avaliar sua eficácia nas etapas de resultados imediatos do ponto de vista da medicina baseada em evidências.
5. Investigar os resultados a longo prazo da utilização dos métodos desenvolvidos.

Materiais e métodos de pesquisa Planeja-se analisar os resultados de tomografias computadorizadas de 20 pacientes com hérnia ventral incisional para estudar as características do suprimento de sangue para a parede abdominal anterior usando o pacote de software de hardware Autoplan.

A parte experimental

Pretende-se estudar a anatomia variante da parede abdominal anterior em 20 cadáveres não fixados. Estudar:

• a presença de vasos perfurando a linha branca do abdome;
• vasos atrás do processo xifóide e no terço inferior do esterno;
• vasos do espaço pré-bolha;
• até onde vão os feixes neurovasculares (SNPs) intercostais no espaço retromuscular, como minimizar sua interseção ao preparar o local de implantação.
• Investigue separadamente os espaços retromusculares e subaponeuróticos e as formas de combiná-los.

Parte clínica

1. O estudo incluirá pacientes com hérnias ventrais pós-operatórias de localização mediana e lateral e largura média do portal herniário de 4,1 a 15 cm (W2-W3 de acordo com a classificação EHS). O tamanho do portão herniário é determinado pela TC. O número estimado de pacientes é de 60 a 80. São esperados 25-30 pacientes com hérnia mediano-lateral ventral pós-operatória e 35-50 pacientes com hérnia mediana.
2. O grupo de controle é retrospectivo. Incluirá pacientes operados de hérnia ventral incisional no departamento cirúrgico nº 1 do KPH durante os últimos 3 anos (25-35) e 5-10 pacientes que serão operados nos próximos 6-8 meses .
3. O grupo estabelecido - pacientes que serão operados no departamento cirúrgico nº 1 do KPH nos próximos 1,5 a 2 anos, usando as técnicas desenvolvidas.
4. Os grupos de comparação incluirão pacientes submetidos à cirurgia plástica retromuscular seguida de drenagem aspirativa do leito da prótese. A análise dos resultados terá necessariamente em conta a presença de obesidade e coagulopatia. Além dos estudos clínicos gerais, serão realizados exames de TC antes da cirurgia e ultrassonografia dinâmica da parede abdominal anterior após a cirurgia. Será dada atenção especial à presença e volume de formações fluidas no local de implantação.
5. Resultados imediatos serão avaliados até 1 ano. Critérios para avaliação de resultados imediatos: Tempo de tratamento, síndrome dolorosa, presença de seromas e hematomas, infecção e supuração dos mesmos. De acordo com a escala de Clavien-Dindo, as complicações pertencem à classe 3B.
6. . Os resultados a longo prazo serão avaliados em termos de 1 a 1,5 anos. Critérios de avaliação: presença de hérnia recorrente, presença de complicações tardias - fístulas, seromas com necessidade de drenagem, síndrome dolorosa.

Os dados obtidos serão avaliados por meio do pacote de aplicativos IBM SPSS Advanced Statistica. Os resultados do estudo serão gerados usando os softwares Word, Excel e Microsoft Office. No decorrer do trabalho, serão utilizados métodos estatísticos modernos de pesquisa: estatística descritiva, métodos para avaliar a significância das diferenças usando critérios paramétricos e não paramétricos, métodos de correlação e análise de variância, análise de cluster, previsão usando regressões logísticas.

Novidade científica planejada e valor prático

1. Pretende-se estudar as fontes potenciais de sangramento e formação de hematoma durante a cirurgia plástica de SRM. Com base nisso, serão formuladas recomendações sobre a técnica da operação.
2. Supõe-se encontrar uma maneira de preservar os feixes neurovasculares intercostais ao realizar a plastia SRM. Isso deve melhorar a qualidade da reconstrução da parede abdominal, preservando os feixes neurovasculares dos músculos e reduzindo a síndrome da dor neuroálgica.
3. Propõe-se desenvolver um método para combinar espaços retromusculares e subaponeuróticos no tratamento de hérnias médio-laterais
4. Pretende-se comprovar a eficácia e conveniência da aplicação das técnicas cirúrgicas desenvolvidas com base na análise dos resultados imediatos e a longo prazo do tratamento.

Uma breve descrição das inovações planejadas

1. Desenvolvimento de um novo método de plastia da parede abdominal anterior de hérnias ventrais pós-operatórias médio-laterais
2. Desenvolvimento de técnicas para minimizar a traumatização dos feixes neurovasculares da parede abdominal anterior e reduzir as complicações pós-operatórias.