Zapobiegawcza analgezja zewnątrzoponowa ogonowa z ropiwakainą z deksametazonem lub bez w chirurgii kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego

Operacje kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego są powszechnie wykonywane w ramach GA. Ból okołooperacyjny po operacjach kręgosłupa nie tylko przyczynia się do znacznej chorobowości, ale także utrudnia wczesną mobilizację. Okołooperacyjne opioidy, choć łagodzą ból, ale utrudniają świadomość, zwiększają PONV i opóźniają mobilizację. Analgezję ogonową można skutecznie zastosować zapobiegawczo, aby złagodzić ból i ułatwić wczesną mobilizację. Ogonowa blokada zewnątrzoponowa umieszcza igłę przez rozwór krzyżowy w przestrzeni zewnątrzoponowej w celu podania leków. Może być wykonywana jako procedura pod kontrolą USG z bardzo wysokimi wskaźnikami powodzenia. Pojedyncza blokada ogonowa z miejscowym środkiem znieczulającym zapewnia działanie przeciwbólowe na 2-4 godziny, ale można je dodatkowo wydłużyć poprzez dodanie adiuwantów, takich jak opioidy, steroidy, ketamina, agoniści receptorów alfa-2, adrenalina itp. Ropiwakaina jest długo działającym amidowym środkiem znieczulającym o działaniu miejscowym lipofilowa, mniej toksyczna dla serca i ośrodkowego układu nerwowego, przy podobnym czasie trwania analgezji, ma mniejszą blokadę ruchową i ułatwia wcześniejszą mobilizację niż bupiwakaina. Deksametazon jest bardzo silnym, długo działającym glukokortykoidem. Deksametazon w ogonie wydłuża działanie przeciwbólowe ropiwakainy. Celem pracy jest ocena roli prewencyjnej analgezji zewnątrzoponowej ogonowej w łagodzeniu bólu pooperacyjnego w operacjach odcinka lędźwiowo-krzyżowego oraz porównanie wpływu dodania deksametazonu do ropiwakainy pod względem jakości i czasu trwania analgezji, efektów hemodynamicznych i działań niepożądanych efekty.

Pacjenci zostaną przydzieleni do jednej z dwóch grup, I i II, liczących po 30 osób, przy użyciu losowej liczby. Pudełko zawierające 60 karteczek, z których 30 jest oznaczonych jako grupa I, a pozostałe 30 jako grupa II, zostanie wręczone każdemu pacjentowi i zostanie poproszony o wyjęcie 1 kartki. Przydzielona grupa zostanie rozpisana w oddzielnej pracy przez anestezjologa, który przygotuje również leki. Dekodowanie zostanie wykonane później, po zakończeniu zbierania wszystkich danych. Pacjent z grupy I otrzyma zastrzyk zewnątrzoponowy z 0,25% ropiwakainą 20 ml zawierający 8 mg deksametazonu (0,5% ropiwakainy 10 ml + 8 mg/2 ml deksametazonu + 8 ml NS), a pacjent z grupy II otrzyma 0,25% ropiwakainy 20 ml . Wszystkie dane zostaną zebrane przez innego anestezjologa, niezaangażowanego w przydzielanie grup, przygotowywanie i podawanie leków.

Podczas wizyty przedoperacyjnej wszyscy pacjenci zostaną zapoznani z wynikiem VAS do oceny bólu i zostaną zarejestrowani. Na sali operacyjnej stosowane i mierzone będą standardowe metody monitorowania Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego (ASA), w tym elektrokardiografia, nieinwazyjne ciśnienie krwi, pulsoksymetria i pomiar stężenia dwutlenku węgla w płucach. Parametry życiowe pacjenta będą rejestrowane przed indukcją, indukcją, po indukcji, po wstrzyknięciu doogonowym, w czasie nacięcia oraz w odstępach 15-minutowych do pół godziny po zakończeniu operacji. Linia dożylna (IV) zostanie zabezpieczona, a inj. Zostanie podany Ringer Lactate (RL) 500 ml. Znieczulenie zostanie wywołane za pomocą inj. Midazolam 0,04 mg/kg, wstrzyk. Fentanyl 2 mcg/kg, wstrzyk. Propofol w dawkach miareczkowanych do utraty przytomności i wstrzyknięć. Rokuronium 0,6 mg/kg w celu ułatwienia intubacji. Czas indukcji zostanie odnotowany. Po intubacji i zabezpieczeniu drożności dróg oddechowych nastąpi cewnikowanie pęcherza moczowego metodą Foleya i ułożenie pacjenta w pozycji na brzuchu do zabiegu, w którym zostanie również wykonane iniekcje zewnątrzoponowe ogonowe. Po malowaniu i drapowaniu zostanie wykonana wizualizacja rozworu krzyżowego pod kontrolą USG. W widoku podłużnym, stosując technikę płaską, igła rdzeniowa Quinckego o rozmiarze 22 zostanie wprowadzona poniżej więzadła krzyżowo-guzicznego. Po ujemnej aspiracji krwi i płynu mózgowo-rdzeniowego przestrzeń zewnątrzoponową należy również potwierdzić przez wstrzyknięcie 3 ml soli fizjologicznej. Przygotowane badane leki zostaną wstrzyknięte. Czas podania leku do ogona zostanie odnotowany. Nacięcie chirurgiczne będzie dozwolone po 20 minutach wstrzykiwania leków w obu grupach, aby umożliwić utrwalenie leków. Czas nacięcia chirurgicznego zostanie odnotowany. Znieczulenie będzie podtrzymywane tlenem, izofluranem i przerywanymi bolusami środków zwiotczających mięśnie. Inj. Paracetamol 1 g i inj. Diklofenak 75 mg zostanie podany dożylnie na około 1 godzinę przed przewidywanym zakończeniem operacji. Blokada nerwowo-mięśniowa zostanie zniesiona za pomocą wstrzyknięcia. Neostygmina 0,05 mg/kg i inj. Glikopirolan 0,01 mg/kg. Pacjenci zostaną rozintubowani po odzyskaniu przytomności i siły mięśniowej i przeniesieni na oddział pooperacyjny. Wynik VAS zostanie odnotowany w bezpośrednim okresie pooperacyjnym, 4, 8, 12 i 24 godzin. Wszyscy pacjenci otrzymają zastrzyk. Paracetamol 1 g co 8 godzin i wstrzyk. Diklofenak 75 mg co 12 godzin we wlewie dożylnym. Jeśli któryś z pacjentów ma kiedykolwiek VAS ≥ 4, ratuj analgezję w postaci iniekcji. Petydyna 50 mg z zastrzykiem. Prometazyna 25 mg zostanie podana domięśniowo. Rejestrowany będzie czas do zażądania pierwszej dawki uzupełniającego (doraźnego) leku przeciwbólowego. Wszelkie powikłania i niepożądane reakcje na lek zostaną odnotowane.