Preemptivní kaudální epidurální analgezie s ropivakainem s dexametazonem nebo bez dexamethasonu při operaci lumbosakrální páteře

Operace lumbosakrální páteře se běžně provádějí pod GA. Perioperační bolest po operacích páteře nejen přispívá k významné morbiditě, ale také brání časné mobilizaci. Perioperační opioidy sice zmírňují bolest, ale brání vědomí, zvyšují PONV a zpomalují mobilizaci. Kaudální analgezii lze účinně podat preventivně ke zmírnění bolesti a usnadnění časné mobilizace. Kaudální epidurální blok umísťuje jehlu přes sakrální hiát do epidurálního prostoru, aby mohla podávat léky. Může být prováděna jako ultrazvuková procedura s velmi vysokou úspěšností. Jednorázový kaudální blok s lokálním anestetikem poskytuje analgezii po dobu 2-4 hodin, ale lze ji dále prodloužit přidáním adjuvans, jako jsou opioidy, steroidy, ketamin, alfa 2 agonisté, adrenalin atd. Ropivakain je dlouhodobě působící amidové lokální anestetikum, které je méně lipofilní, méně toxický pro srdce a centrální nervový systém s podobnou dobou trvání analgezie, má menší motorickou blokádu a usnadňuje dřívější mobilizaci než bupivakain. Dexamethason je vysoce účinný, dlouhodobě působící glukokortikoid. Kaudální dexamethason prodlužuje trvání analgetika ropivakainu. Cílem této studie je zhodnotit roli preemptivní kaudální epidurální analgezie pro zmírnění pooperační bolesti u lumbosakrálních operací a porovnat efekt přidání dexamethasonu k ropivakainu s ohledem na kvalitu analgezie, trvání analgezie, hemodynamické účinky a související vedlejší účinky efekty.

Pacienti budou rozděleni do jedné ze dvou skupin, I a II, skládajících se z každé po 30, pomocí náhodného čísla založeného na loterii. Krabička obsahující 60 čipů, z nichž 30 je označeno jako skupina I a dalších 30 jako skupina II, dostane každý pacient a bude požádáno, aby si vyndal 1 čip. Vyčleněnou skupinu sepíše do samostatného papíru anesteziolog, který také připraví léky. Dekódování bude provedeno později po dokončení sběru všech dat. Pacientovi ve skupině I bude podána kaudální epidurální injekce s 0,25% ropivakainem 20 ml obsahujícím dexamethason 8 mg (0,5% ropivakain 10 ml + 8 mg/2 ml dexamethason + 8 ml NS) a skupině II bude podán 0,25% ropivakain 20 ml . Veškerý sběr dat bude provádět jiný anesteziolog, který se nepodílí na přidělování skupin, přípravě a podávání léků.

Při předoperační návštěvě budou všichni pacienti seznámeni s VAS skóre pro hodnocení bolesti a budou zaznamenáni. Na operačním sále bude aplikován a měřen standardní monitoring Americké společnosti anesteziologů (ASA), včetně elektrokardiografie, neinvazivního krevního tlaku, pulzní oxymetrie a endtidal oxidu uhličitého. Vitální údaje pacienta budou zaznamenávány před indukcí, indukcí, postintubací, po kaudální injekci, v době incize a v 15minutových intervalech do půl hodiny po dokončení operace. Bude zajištěna intravenózní (IV) linie a inj. Bude podán Ringer Lactate (RL) 500 ml. Anestezie bude navozena inj. Midazolam 0,04 mg/kg, inj. Fentanyl 2 mcg/kg, inj. Propofol v titrovaných dávkách do ztráty vědomí a inj. Rokuronium 0,6 mg/kg pro usnadnění intubace. Doba indukce bude zaznamenána. Po intubaci a zajištění dýchacích cest bude provedena foleyova katetrizace močového měchýře a pacient bude umístěn do polohy na břiše pro operaci, ve které bude také aplikována kaudální epidurální injekce. Po natření a zakrytí bude provedena ultrazvukem řízená vizualizace sakrálního hiátu. V podélném pohledu pomocí techniky v rovině bude Quinckeho páteřní jehla 22 gauge zavedena pod sacrococcygeální vaz. Po negativní aspiraci krve a CSF bude epidurální prostor potvrzen také injekcí 3 ml fyziologického roztoku. Připravené studijní léky budou aplikovány injekčně. Čas podání kaudálního léku bude zaznamenán. Chirurgický řez bude povolen po 20 minutách injekční aplikace léků u obou skupin, aby byla umožněna fixace léků. Čas chirurgického řezu bude zaznamenán. Anestezie bude udržována kyslíkem, isofluranem a přerušovanými bolusemi svalových relaxancií. Inj. Paracetamol 1 g a inj. Diklofenak 75 mg bude podán intravenózně, přibližně 1 hodinu před předpokládaným dokončením operace. Neuromuskulární blokáda bude zvrácena inj. Neostigmin 0,05 mg/kg a inj. Glykopyrolát 0,01 mg/kg. Pacienti budou po návratu vědomí a svalové síly extubováni a převezeni na pooperační oddělení. VAS skóre bude zaznamenáno v bezprostředním pooperačním období, 4, 8, 12 a 24 hodin. Všem pacientům bude podána inj. Paracetamol 1 g 8 hodin a inj. Diklofenak 75 mg 12 hodin jako intravenózní infuze. Pokud má kterýkoli pacient kdykoli VAS ≥ 4, je nutné provést záchrannou analgezii ve formě inj. Petidin 50 mg s inj. Promethazin 25 mg bude podán intramuskulárně. Bude zaznamenána doba potřebná k podání první dávky doplňkové (záchranné) analgetiky. Jakékoli komplikace a nežádoucí účinky léku budou zaznamenány.