Wpływ wdrożenia pakietu opieki na wskaźniki NEC i karmienia mlekiem matki w regionie East Midlands (EMNODN-NEC)

Martwicze zapalenie jelit (NEC) jest poważną, zagrażającą życiu chorobą wcześniaków. Poród przedwczesny, dotykający ponad 52 000 dzieci rocznie (około 7,3% żywych urodzeń), jest największą przyczyną śmiertelności noworodków w Wielkiej Brytanii. Plan długoterminowy NHS na 2019 r. ma na celu zmniejszenie śmiertelności noworodków o 50% poprzez plany „poprawy bezpieczeństwa i skuteczności intensywnej opieki nad noworodkami” oraz „poprawy doświadczeń rodzin” w tym niepokojącym okresie.

Szacuje się, że u 12% noworodków o masie ciała <1500 g rozwija się NEC, a 30% z nich umiera. Osoby, które przeżyły, mają zwiększone ryzyko wystąpienia niekorzystnych skutków neurorozwojowych, w tym porażenia mózgowego i upośledzenia funkcji poznawczych. W Wielkiej Brytanii wskaźniki NEC są zbierane przez National Neonatal Audit Program (NNAP), krajowy audyt prowadzony przez Royal College of Paediatrics and Child Health na zlecenie Healthcare Quality Improvement Partnership (https://nnap.rcpch.ac. Wielka Brytania).

East Midlands Neonatal Operational Delivery Network (EMNODN) (https://www.emnodn.nhs.uk) jest jedną z 11 zarządzanych klinicznie sieci operacyjnych noworodków w Anglii. ODNs zostały utworzone w 2003 roku przez Ministerstwo Zdrowia, aby zapewnić dzieciom i ich rodzinom wysokiej jakości, sprawiedliwą i dostępną opiekę. Wskaźnik NEC w EMNODN utrzymuje się powyżej średniej krajowej od 2017 r. (kiedy ten środek został dodany do NNAP) i istnieją duże różnice między jednostkami.

Wcześniaki nie są w stanie bezpośrednio ssać piersi. Matki odciągają mleko matki, które jest podawane niemowlęciu przez sondę ustno- nosowo-żołądkową. W miarę jak niemowlęta rosną i dojrzewają, rozwijają zdolność ssania i połykania oraz rozpoczynają karmienie piersią. Niektóre niemowlęta nadal otrzymują mleko własnej matki z kubka, strzykawki lub butelki, zgodnie z wyborem rodziców; wszystko to obejmuje „karmienie mlekiem własnej matki”. Zachęcanie i wspieranie karmienia mlekiem własnej matki zapobiega NEC i ma kilka dodatkowych zalet, w tym poprawę długoterminowego rozwoju neurologicznego i więzi między rodzicem a dzieckiem. Analiza ekonomiczna zdrowia szacuje, że gdyby wszystkie wcześniaki były karmione mlekiem własnej matki, całkowite oszczędności kosztów NHS w ciągu całego życia wyniosłyby 46,7 mln GBP (30,1 mln GBP w pierwszym roku życia), a liczba zgonów spadłaby o 238 rocznie przy wzrost produktywności w ciągu całego życia o 153,4 mln GBP. Skorygowane koszty przyrostowe medycznych NEC i chirurgicznych NEC przekraczające średnie koszty poniesione w przypadku bardzo wcześniaków bez NEC oszacowano w 2011 r. na 74 004 USD (95% przedział ufności (CI), 47 051–100 957 USD) i 198 040 USD (95% CI, 159 261 USD - 236 819 USD) odpowiednio na niemowlę.

Wczesne rozpoczęcie i kontynuacja karmienia mlekiem własnej matki, tak aby dzieci wracały do ​​domu karmione piersią, ma kluczowe znaczenie dla zapewnienia, że ​​niemowlęta będą nadal otrzymywać mleko własnej matki przez cały okres opieki nad noworodkiem i pozostaną w grupie zmniejszonego ryzyka NEC. Niestety, w NNAP wskaźniki jakiegokolwiek karmienia piersią przy wypisie w EMNODN były konsekwentnie poniżej średniej krajowej, ponownie z dużymi lokalnymi różnicami.

Zalecenia krajowe wskazują na potrzebę działań na rzecz poprawy jakości (QI) w celu zwiększenia karmienia mlekiem własnej matki w celu zmniejszenia NEC. W 2020 roku NNAP zalecił, aby „jeśli wskaźniki NEC są stosunkowo wysokie, starać się zidentyfikować i wdrożyć potencjalnie lepsze praktyki” oraz „skupić się na wczesnym rozpoczęciu i podtrzymaniu karmienia mlekiem matki we współpracy z rodzicami poprzez przegląd danych i procesów” oraz „podjąć wybranych działań QI dostosowanych do lokalnego kontekstu”. Zgodnie z tym EMNODN stworzył pakiet NEC Care Bundle, który został wprowadzony na 11 oddziałach neonatologicznych we wrześniu 2022 r., z pełnym wykorzystaniem do grudnia 2022 r.

Pakiety opieki to grupa opartych na dowodach interwencji związanych z chorobą lub procesem opieki, które realizowane razem dają lepsze wyniki niż realizowane indywidualnie. Interwencje powinny być oparte na dowodach, akceptowane jako najlepsza praktyka, proste do wdrożenia i stanowić część codziennej praktyki. Ten pakiet opieki składa się z zaleceń i informacji skierowanych do rodziców, stworzonych przez multidyscyplinarny zespół. Zawiera zalecenia w dwóch głównych obszarach: promocja karmienia mlekiem własnej matki oraz optymalizacja opieki żywieniowej nad wcześniakami poprzez zapewnienie wczesnego i odpowiedniego żywienia pozajelitowego, podawanego, gdy niemowlęta nie mogą otrzymać wystarczającej ilości pokarmów mlecznych, np. a w przypadku złego samopoczucia siarę ustno-gardłową (praktyka podawania pierwszego mleka własnej matki bezpośrednio do jamy ustnej niemowlęcia w celu wzmocnienia odporności i ochrony przed NEC), optymalny czas i tempo zwiększania ilości pokarmu oraz stosowanie innych interwencji, takich jak mleko od dawczyń, probiotyki i wzmacniacze mleka matki.

Istnieją dowody na to, że programy QI wykorzystujące pakiety opieki mogą poprawić wskaźniki karmienia mlekiem własnej matki na oddziałach noworodkowych. Badanie przeprowadzone we wschodniej Anglii wykazało, że wprowadzenie pakietu pielęgnacyjnego zwiększyło częstość karmienia mlekiem własnej matki z 50 do 57%. Podczas gdy takie poprzednie badania dotyczyły niektórych miar skuteczności wdrażania, żadne z nich nie badało wpływu złożonych interwencji na stawki NEC i inne praktyki żywieniowe.