Effets de la mise en œuvre d'un ensemble de soins sur les taux de NEC et d'alimentation au lait maternel dans les East Midlands (EMNODN-NEC)

L'entérocolite nécrosante (ECN) est une maladie grave et potentiellement mortelle chez les prématurés. La prématurité, qui touche plus de 52 000 bébés par an (environ 7,3 % des naissances vivantes), est la principale cause de mortalité néonatale au Royaume-Uni. Le plan à long terme du NHS 2019 vise à réduire la mortalité néonatale de 50 % avec des plans pour « améliorer la sécurité et l'efficacité des soins intensifs néonatals » et « améliorer les expériences des familles » pendant cette période préoccupante.

On estime que 12 % des nourrissons nés pesant moins de 1 500 g développent une NEC et que 30 % d'entre eux meurent. Les survivants ont un risque accru de résultats neurodéveloppementaux indésirables, y compris la paralysie cérébrale et les troubles cognitifs. Au Royaume-Uni, les taux de NEC sont collectés par le National Neonatal Audit Program (NNAP), un audit national dirigé par le Royal College of Paediatrics and Child Health, commandé par le Healthcare Quality Improvement Partnership (https://nnap.rcpch.ac. Royaume-Uni).

Le réseau de prestation opérationnelle néonatale des East Midlands (EMNODN) (https://www.emnodn.nhs.uk) est l'un des 11 réseaux de prestation opérationnelle néonatale gérés cliniquement en Angleterre. Les ODN ont été formés, en 2003, par le ministère de la Santé, pour s'assurer que les bébés et leurs familles reçoivent des soins de haute qualité, équitables et accessibles. Le taux de NEC dans l'EMNODN est resté supérieur à la moyenne nationale depuis 2017 (date à laquelle cette mesure a été ajoutée au NNAP) et il existe de grandes variations entre les unités.

Les prématurés sont incapables de téter directement le sein. Les mères expriment le lait maternel qui est donné à leur enfant via une sonde oro/nasogastrique. Au fur et à mesure que les nourrissons grandissent et mûrissent, ils développent la capacité de téter et d'avaler et d'établir l'allaitement. Certains nourrissons continuent de recevoir le lait de leur propre mère via une tasse, une seringue ou un biberon selon le choix parental ; tous ces éléments sont inclus dans l'« alimentation au lait de la mère ». Encourager et soutenir l'alimentation au lait de la mère prévient l'ECN et présente plusieurs avantages supplémentaires, notamment l'amélioration du développement neurologique à long terme et des liens parent-enfant. L'analyse économique de la santé estime que si tous les prématurés étaient nourris avec le lait de leur propre mère, l'économie totale à vie pour le NHS serait de 46,7 millions de livres sterling (30,1 millions de livres sterling au cours de la première année de vie) et il y aurait 238 décès de moins par an avec un gain de 153,4 millions de livres sterling en productivité à vie. Les coûts différentiels ajustés des NEC médicaux et chirurgicaux au-delà des coûts moyens encourus pour les nourrissons extrêmement prématurés sans NEC, en 2011, ont été estimés à 74 004 $ (intervalle de confiance (IC) à 95 %, 47 051 $ à 100 957 $) et à 198 040 $ (95 % CI, 159 261 $ - 236 819 $) par bébé, respectivement.

Le démarrage précoce et la poursuite de l'alimentation avec le lait de sa propre mère, de sorte que les bébés puissent être allaités à la maison, sont essentiels pour garantir que les bébés continuent de recevoir le lait de leur propre mère tout au long des soins néonatals et restent exposés à un risque réduit d'ECN. Malheureusement, dans le NNAP, les taux d'allaitement au lait maternel à la sortie de l'EMNODN ont été systématiquement inférieurs à la moyenne nationale, là encore avec de grandes variations locales.

Les recommandations nationales citent la nécessité d'efforts d'amélioration de la qualité (AQ) pour stimuler l'alimentation au lait maternel afin de réduire l'ECN. En 2020, le NNAP a recommandé que "si les taux de NEC sont relativement élevés, chercher à identifier et à mettre en œuvre des pratiques potentiellement meilleures" et à "se concentrer sur l'initiation précoce et le maintien de l'alimentation au lait maternel en collaboration avec les parents en examinant les données et les processus" et "entreprendre activités d'amélioration de la qualité sélectionnées et adaptées au contexte local ». Dans cette optique, l'EMNODN a créé un ensemble de soins NEC qui l'a introduit dans les 11 unités néonatales en septembre 2022, avec une utilisation entièrement intégrée d'ici décembre 2022.

Les ensembles de soins sont un groupe d'interventions fondées sur des données probantes liées à une maladie ou à un processus de soins qui, lorsqu'elles sont exécutées ensemble, donnent de meilleurs résultats que lorsqu'elles sont mises en œuvre individuellement. Les interventions doivent être fondées sur des données probantes, acceptées comme meilleures pratiques, simples à mettre en œuvre et faire partie de la pratique quotidienne. Cet ensemble de soins se compose de recommandations et d'informations destinées aux parents, créées par une équipe multidisciplinaire. Il contient des recommandations dans deux domaines principaux : la promotion de l'alimentation au lait de la mère et l'optimisation des soins nutritionnels des prématurés en assurant une nutrition parentérale précoce et adéquate, donnée lorsque les nourrissons ne peuvent pas recevoir suffisamment de lait, comme dans les premières heures après la naissance, tout en construisant des aliments lactés. et en cas de malaise, colostrum oropharyngé (pratique consistant à donner le premier lait de sa propre mère directement dans l'oropharynx du nourrisson pour renforcer l'immunité et le protéger contre l'ECN), moment et vitesse optimaux d'augmentation des tétées lactées et utilisation d'autres interventions telles que le lait de donneuse humaine, les probiotiques et les fortifiants du lait maternel.

Il existe des preuves que les programmes d'amélioration de la qualité utilisant des soins groupés peuvent améliorer les taux d'alimentation au lait maternel dans les unités néonatales. Une étude dans l'est de l'Angleterre a montré que l'introduction d'un panier de soins augmentait la prévalence de l'alimentation au lait maternel de 50 à 57 %. Bien que ces études antérieures aient examiné certaines mesures de l'efficacité de la mise en œuvre, aucune n'a exploré l'effet d'interventions complexes sur les taux d'ECN et d'autres pratiques d'alimentation.