Effetti dell'implementazione di un pacchetto di cure sui tassi di NEC e alimentazione con latte materno nelle East Midlands (EMNODN-NEC)

L'enterocolite necrotizzante (NEC) è una malattia grave e pericolosa per la vita nei neonati prematuri. La nascita pretermine, che colpisce oltre 52.000 bambini all'anno (circa il 7,3% dei nati vivi), è la principale causa di mortalità neonatale nel Regno Unito. Il piano a lungo termine del NHS 2019 mira a ridurre la mortalità neonatale del 50% con piani per "migliorare la sicurezza e l'efficacia delle cure critiche neonatali" e "migliorare le esperienze delle famiglie" durante questo periodo preoccupante.

Si stima che il 12% dei bambini nati con un peso <1500 g sviluppi NEC e il 30% di questi muoia. I sopravvissuti hanno un aumentato rischio di esiti avversi dello sviluppo neurologico, tra cui paralisi cerebrale e deterioramento cognitivo. Nel Regno Unito, i tassi NEC sono raccolti dal National Neonatal Audit Program (NNAP), un audit nazionale gestito dal Royal College of Paediatrics and Child Health, commissionato dalla Healthcare Quality Improvement Partnership (https://nnap.rcpch.ac. UK).

L'East Midlands Neonatal Operational Delivery Network (EMNODN) (https://www.emnodn.nhs.uk) è una delle 11 reti di parto operativo neonatale gestite clinicamente in Inghilterra. Gli ODN sono stati istituiti, nel 2003, dal Dipartimento della Salute, per garantire che i bambini e le loro famiglie ricevano cure di alta qualità, eque e accessibili. Il tasso di NEC nell'EMNODN è rimasto al di sopra della media nazionale dal 2017 (quando questa misura è stata aggiunta al NNAP) e vi sono ampie variazioni tra le unità.

I neonati pretermine non sono in grado di succhiare direttamente al seno. Le madri spremono il latte materno che viene somministrato al loro bambino tramite un tubo oro/nasogastrico. Man mano che i bambini crescono e maturano, sviluppano la capacità di succhiare e deglutire e stabilire l'allattamento al seno. Alcuni bambini continuano a ricevere il latte della propria madre tramite una tazza, una siringa o un biberon secondo la scelta dei genitori; tutti questi sono inclusi nell'"alimentazione con il latte della propria madre". Incoraggiare e sostenere l'alimentazione con il latte materno previene il NEC e presenta diversi vantaggi aggiuntivi, tra cui un miglioramento dello sviluppo neurologico a lungo termine e del legame genitore-bambino. L'analisi dell'economia sanitaria stima che se tutti i neonati prematuri fossero nutriti con il latte della propria madre, il risparmio totale sui costi per tutta la vita per il SSN sarebbe di 46,7 milioni di sterline (30,1 milioni di sterline nel primo anno di vita) e ci sarebbero 238 morti in meno all'anno con un guadagno di £ 153,4 milioni di produttività nel corso della vita. I costi incrementali rettificati del NEC medico e del NEC chirurgico oltre i costi medi sostenuti per i neonati estremamente prematuri senza NEC, nel 2011, sono stati stimati in $ 74.004 (intervallo di confidenza al 95% (IC), $ 47.051- $ 100.957) e $ 198.040 (95% CI, $ 159.261- $ 236.819) per neonato, rispettivamente.

L'inizio precoce e la continuazione dell'alimentazione con il latte della propria madre, in modo tale che i bambini tornino a casa allattati al seno, è fondamentale per garantire che i bambini continuino a ricevere il latte della propria madre durante l'assistenza neonatale e rimangano a un rischio ridotto di NEC. Sfortunatamente, in NNAP, i tassi di qualsiasi allattamento al seno alla dimissione in EMNODN sono stati costantemente al di sotto della media nazionale, ancora una volta con ampie variazioni locali.

Le raccomandazioni nazionali citano la necessità di sforzi per il miglioramento della qualità (QI) per aumentare l'alimentazione del latte materno per ridurre il NEC. Nel 2020, NNAP ha raccomandato che "se i tassi di NEC sono relativamente alti, cercare di identificare e implementare pratiche potenzialmente migliori" e di "concentrarsi sull'inizio precoce e sul mantenimento dell'alimentazione con latte materno insieme ai genitori rivedendo dati e processi" e "intraprendere selezionate attività di QI adatte al contesto locale". In linea con ciò, l'EMNODN ha creato un NEC Care Bundle che è stato introdotto nelle 11 unità neonatali nel settembre 2022, con utilizzo completamente integrato entro dicembre 2022.

I pacchetti di cure sono un gruppo di interventi basati sull'evidenza relativi a una malattia o a un processo di cura che, se eseguiti insieme, si traducono in risultati migliori rispetto a quando implementati individualmente. Gli interventi dovrebbero essere basati sull'evidenza, accettati come best practice, semplici da implementare e parte della pratica quotidiana. Questo pacchetto di assistenza è costituito da raccomandazioni e informazioni rivolte ai genitori, create da un team multidisciplinare. Contiene raccomandazioni in due aree principali: promozione dell'alimentazione con latte materno e ottimizzazione dell'assistenza nutrizionale dei neonati pretermine garantendo un'alimentazione parenterale precoce e adeguata, somministrata quando i bambini non possono avere una quantità sufficiente di latte materno, ad esempio nelle prime ore dopo la nascita, durante la costruzione di alimenti a base di latte e in caso di malessere, colostro orofaringeo (pratica di dare il primo latte della propria madre direttamente nell'orofaringe del bambino per migliorare l'immunità e proteggere dal NEC), tempo e velocità ottimali per aumentare le poppate di latte e uso di altri interventi come latte di donatore umano, probiotici e fortificanti del latte materno.

Ci sono alcune prove che i programmi di QI che utilizzano pacchetti di assistenza possono migliorare i tassi di alimentazione con latte materno nelle unità neonatali. Uno studio nell'est dell'Inghilterra ha dimostrato che l'introduzione di un pacchetto di assistenza ha aumentato la prevalenza dell'alimentazione con latte materno dal 50 al 57%. Sebbene tali studi precedenti abbiano esaminato alcune misure di efficacia dell'implementazione, nessuno ha esplorato l'effetto di interventi complessi sui tassi NEC e su altre pratiche di alimentazione.