Efeitos da implementação de um pacote de cuidados nas taxas de NEC e alimentação com leite materno em East Midlands (EMNODN-NEC)

A enterocolite necrosante (ECN) é uma doença grave e potencialmente fatal em bebês prematuros. O nascimento prematuro, afetando mais de 52.000 bebês por ano (cerca de 7,3% dos nascidos vivos), é a maior causa de mortalidade neonatal no Reino Unido. O Plano de Longo Prazo do NHS de 2019 visa reduzir a mortalidade neonatal em 50% com planos para "melhorar a segurança e a eficácia dos cuidados intensivos neonatais" e "melhorar as experiências das famílias" durante este período preocupante.

Estima-se que 12% das crianças nascidas com peso <1500g desenvolvem NEC e 30% delas morrem. Os sobreviventes têm um risco aumentado de resultados adversos do neurodesenvolvimento, incluindo paralisia cerebral e comprometimento cognitivo. No Reino Unido, as taxas de NEC são coletadas pelo National Neonatal Audit Program (NNAP), uma auditoria nacional realizada pelo Royal College of Paediatrics and Child Health, encomendada pela Healthcare Quality Improvement Partnership (https://nnap.rcpch.ac. Reino Unido).

A East Midlands Neonatal Operational Delivery Network (EMNODN) (https://www.emnodn.nhs.uk) é uma das 11 Redes de Parto Operacional Neonatal clinicamente gerenciadas na Inglaterra. Os ODNs foram formados, em 2003, pelo Departamento de Saúde, para garantir que os bebês e suas famílias recebam cuidados de alta qualidade, equitativos e acessíveis. A taxa de ECN na EMNODN mantém-se acima da média nacional desde 2017 (quando esta medida foi adicionada ao NNAP) e existem grandes variações entre as unidades.

Bebês prematuros são incapazes de sugar diretamente no peito. As mães expressam o leite materno que é alimentado ao bebê por meio de uma sonda oro/nasogástrica. À medida que os bebês crescem e amadurecem, eles desenvolvem a capacidade de sugar e engolir e estabelecer a amamentação. Algumas crianças continuam a receber o leite da própria mãe por meio de um copo, seringa ou mamadeira, conforme escolha dos pais; tudo isso está incluído na 'alimentação com leite da própria mãe'. Incentivar e apoiar a alimentação com leite da própria mãe previne a ECN e tem várias vantagens adicionais, incluindo melhor neurodesenvolvimento a longo prazo e vínculo pais-bebê. A análise econômica da saúde estima que, se todos os bebês prematuros fossem alimentados com o leite da própria mãe, a economia total de custos ao longo da vida para o NHS seria de £ 46,7 milhões (£ 30,1 milhões no primeiro ano de vida) e haveria 238 mortes a menos por ano com uma ganho de £ 153,4 milhões em produtividade vitalícia. Os custos incrementais ajustados de NEC médica e cirúrgica NEC além dos custos médios incorridos para bebês extremamente prematuros sem NEC, em 2011, foram estimados em $ 74.004 (intervalo de confiança de 95% (CI), $ 47.051- $ 100.957) e $ 198.040 (95% CI, $ 159.261 - $ 236.819) por criança, respectivamente.

O início precoce e a continuação da alimentação com o leite da própria mãe, de modo que os bebês voltem para casa para serem amamentados, é vital para garantir que os bebês continuem a receber o leite da própria mãe durante os cuidados neonatais e permaneçam com risco reduzido de NEC. Infelizmente, no NNAP, as taxas de qualquer alimentação com leite materno na alta em EMNODN têm estado consistentemente abaixo da média nacional, novamente com amplas variações locais.

As recomendações nacionais citam a necessidade de esforços de melhoria da qualidade (QI) para aumentar a alimentação com leite materno para reduzir a NEC. Em 2020, a NNAP recomendou que "se as taxas de NEC forem relativamente altas, procure identificar e implementar práticas potencialmente melhores" e "focar no início precoce e na manutenção da alimentação com leite materno em conjunto com os pais, revisando dados e processos" e "empreender atividades de QI selecionadas adequadas ao contexto local". Nesse sentido, a EMNODN criou um NEC Care Bundle que foi introduzido nas 11 unidades neonatais em setembro de 2022, com uso totalmente incorporado até dezembro de 2022.

Os bundles de cuidados são um grupo de intervenções baseadas em evidências relacionadas a uma doença ou processo de cuidado que, quando executadas em conjunto, resultam em melhores resultados do que quando implementadas individualmente. As intervenções devem ser baseadas em evidências, aceitas como boas práticas, simples de implementar e parte da prática diária. Este pacote de cuidados consiste em recomendações e informações voltadas para os pais, criadas por uma equipe multidisciplinar. Ele contém recomendações em duas áreas principais: promoção da alimentação com leite da própria mãe e otimização dos cuidados nutricionais de bebês prematuros, garantindo nutrição parenteral precoce e adequada, administrada quando os bebês não podem ser alimentados com leite suficiente, como nas primeiras horas após o nascimento, enquanto preparam a alimentação com leite e quando doente, colostro orofaríngeo (prática de dar o primeiro leite da própria mãe diretamente na orofaringe do bebê para aumentar a imunidade e proteger contra ECN), tempo e velocidade ideais para aumentar as mamadas e uso de outras intervenções, como leite humano doado, probióticos e fortificantes do leite materno.

Há alguma evidência de que os programas de QI usando pacotes de cuidados podem melhorar as taxas de alimentação com leite da própria mãe em unidades neonatais. Um estudo no leste da Inglaterra mostrou que a introdução de um pacote de cuidados aumentou a prevalência de alimentação com leite materno de 50 para 57%. Embora esses estudos anteriores tenham analisado algumas medidas de eficácia da implementação, nenhum explorou o efeito de intervenções complexas nas taxas de ECN e outras práticas de alimentação.