Korelacja między poziomem witaminy D w surowicy a wczesną awarią implantu (EDIF)

Brånemark odkrył proces osteointegracji w latach 60. XX wieku i umieścił pierwszy implant dentystyczny około 50 lat temu. Od tego czasu implanty zębowe stały się podstawową alternatywą dla konwencjonalnych metod leczenia protetycznego. Opublikowano wiele badań klinicznych dotyczących implantów dentystycznych. Większość badań przedstawia dane dotyczące przeżycia implantu, protezy oraz reakcji kości przylegającej do implantów. Jednak tylko nieliczne badania sprawdzały, czy istnieje jakakolwiek możliwa korelacja między poziomem witaminy D w surowicy a stabilnością implantu dentystycznego.

Osteointegracja, formacja interfejsu między implantem a kością, jest podstawowym etapem sukcesu implantu dentystycznego. Chociaż zależy to od różnych przyczyn, należy wymienić niektóre z nich: czynniki chirurgiczne i protetyczne (technika chirurgiczna, doświadczenie operatora, czas i rodzaj obciążenia protetycznego oraz jakość rehabilitacji protetycznej), czynniki związane z implantem (materiał, konstrukcja i powierzchnia) oraz czynniki związane z pacjentem (objętość/jakość kości w miejscu biorcy i odpowiedź gospodarza). Stabilność mechaniczna implantu dentystycznego jest warunkiem wstępnym udanej osteointegracji. Architektura kości wyrostka zębodołowego miejsca wiercenia implantu decyduje o powodzeniu zakotwiczonych śródkostnych implantów dentystycznych. Natychmiast i do kilku miesięcy później następuje seria zdarzeń komórkowych i molekularnych, w których tkanki żywiciela biologicznie integrują materiał alloplastyczny z natywną strukturą kostną. Ponieważ kość korowa wytrzymuje obciążenie skrętne i zapewnia wyższą stabilność początkową, kość gąbczasta jest bogatsza w kanały naczyniowe, a tym samym układ naczyniowy dostarczający mezenchymalne komórki progenitorowe. W tym sensie złożony i dynamiczny proces osteointegracji może zachodzić na drodze osteogenezy kontaktowej, gdzie powierzchnia implantu jest otoczona komórkami kostnymi po utrwaleniu tworząc kość de novo, lub na drodze osteogenezy na odległość, gdzie tworzenie kości poprzedzone jest osteoklastogenezą istniejącej tkanki. Pomimo wszystkich ulepszeń wprowadzonych głównie w zakresie protokołów chirurgicznych i protetycznych (projektowanie, gwintowanie, obróbka mikro- i nanotopograficzna (powierzchniowa) oraz dodanie czynników wzrostu) wszystkie one i wiele innych poprawiają przeżywalność implantów dentystycznych, umożliwiając wykonanie zabiegów, które wcześniej wiązały się z dużym odsetkiem niepowodzeń, ponieważ natychmiastowe wszczepienie implantu i natychmiastowe obciążenie implantu dentystycznego. Tymczasem przy takiej poprawie choć kilka procent niepowodzeń wydaje się niemożliwe rozpoznanie jego etiologii. Na podstawie kryteriów chronologicznych awarie można sklasyfikować jako „wczesne awarie implantów dentystycznych” (EDIF) lub „późne awarie implantów dentystycznych” (LDIF). EDIF są spowodowane nieudaną osteointegracją, co wskazuje na upośledzenie gojenia kości, podczas gdy LDIF są spowodowane utratą osteointegracji. Obie mają inną etiologię. LDIF jest związany z infekcją, przeciążeniem okluzyjnym i uszkodzeniem elementów implantu. EDIF jest zwykle spowodowany nieodpowiednimi protokołami chirurgicznymi i protetycznymi, małą objętością lub jakością kości w miejscu biorcy, nawykami (palenie tytoniu i parafunkcje) lub warunkami ogólnoustrojowymi zagrażającymi osteointegracji. Wczesne niepowodzenia wynikające z braku osteointegracji to jeden z koszmarów współczesnej implantologii. Ale ponieważ niektóre kategorie pacjentów wydają się być bardziej podatne na to niż inne, możliwe jest powiązanie tego z ogólnoustrojowym stanem zdrowia pacjenta. Witamina D jest jedną z chorób ogólnoustrojowych, która może mieć wpływ na niepowodzenie implantacji, ale jest rzadko wspominana w literaturze stomatologicznej. Obecnie witamina D jest ogólnoświatowym problemem zdrowia publicznego, witaminę D uważa się za niedoborową, gdy poziom 25(OH) w surowicy wynosi <10 ng/ml, za niewystarczającą, gdy poziom w surowicy wynosi 10-30 ng/ml, a za optymalny, gdy poziom w surowicy wynosi >30 ng/ml. Niedobór witaminy D może wynikać z nieodpowiedniej diety i niedostatecznej ekspozycji na światło słoneczne. Witamina D, hormon rozpuszczalny w tłuszczach, reguluje homeostazę fosforanów wapnia i metabolizm mineralny kości. Do postaci aktywnej (1,25-dihydroksywitamina D3) jest przekształcana w procesie hydroksylacji, najpierw w wątrobie, a następnie w nerkach. Stymuluje produkcję macierzy kostnej przez osteoblasty, łącząc resorpcję kości w celu utworzenia i optymalizacji przebudowy kości. Ponieważ zwiększa wchłanianie wapnia w jelicie, a tym samym zmniejsza wydzielanie PTH i ogólnoustrojową resorpcję kości z możliwym hamowaniem osteoklastogenezy. Wpływ witaminy D podczas osteointegracji implantu dentystycznego pozostaje ograniczony w literaturze. U zwierząt Kelly i in. badali proces osteointegracji u szczurów z niedoborem witaminy D i stwierdzili niższe wartości BIC i mechaniczną wytrzymałość kości po 2 tygodniach od wszczepienia implantu. Warto zauważyć, że niepowodzenie implantacji może być zakłócone przez wzrost niedoboru witaminy D w populacjach. Zhou i in. opisali mocowanie śrubami tytanowymi u szczurów po 8 tygodniach doustnego leczenia witaminą D, ze znacznym wzrostem gęstości kości wokół implantu, kontaktu kości z implantem (1,5 raza) i mikroarchitektury beleczkowania wokół implantu. Ostatnio oceniano miejscową aplikację roztworów witaminy D (10%) i melatoniny (5%) na powierzchnię implantów natychmiastowych umieszczonych u psów. Oba zastosowania miejscowe znacząco poprawiły tworzenie się nowej kości wokół implantów i zmniejszyły utratę kości wyrostka zębodołowego po 12 tygodniach od operacji, co wskazuje na pozytywną korelację między witaminą D a wczesnymi etapami osteointegracji. Dlatego te wyniki mogą sugerować, że witamina D ma wpływ na gojenie kości po wszczepieniu implantu. Schulze-Spate i wsp., w randomizowanym, podwójnie ślepym, kontrolowanym placebo badaniu klinicznym na ludziach, stwierdzili wyższą aktywność przebudowy kości związaną z wyższymi poziomami witaminy D. Badanie retrospektywne korelujące wczesne niepowodzenie implantacji z niskim poziomem witaminy D w surowicy wykazało większą częstość niepowodzeń implantacji, ale nie można było określić korelacji między obydwoma czynnikami. Dlatego witamina D wydaje się poprawiać zdrowie kości i gojenie się implantów. Niniejsze badanie zostanie wybrane spośród osób poszukujących opóźnionego implantu dentystycznego wybranych spośród osób uczęszczających do ambulatorium na Oddziale Chirurgii Jamy Ustnej i Szczękowo-Twarzowej na Wydziale Stomatologii Uniwersytetu Ain Shams od lutego 2020 do lutego 2021. Następujące dane zostaną zebrane od każdego pacjenta za pomocą karty diagnostycznej w następujący sposób: Dane osobowe, główna skarga, pełna historia medyczna, historia dentystyczna, historia rodziny i osobiste nawyki, takie jak palenie, spożywanie alkoholu i nawyki związane z higieną jamy ustnej. Protokół badania zostanie wyjaśniony wszystkim potencjalnym kandydatom, a przed udziałem w badaniu każdy pacjent otrzyma pisemną świadomą zgodę. Wszystkie dane zostaną zweryfikowane przez komitety ds. etyki wydziału stomatologii Uniwersytetu Ain Shams.

Kryteria kwalifikacji:

I. Kryteria włączenia:

1. Pacjenci z wystarczającą, niewystarczającą i niedoborową witaminą D według testu immunologicznego enzymów.
2. Pacjenci z szerokością grzbietu poziomego i wysokością grzbietu pionowego, zgodnie z klasyfikacją III klasy Cawooda i Howella.
3. Pacjenci z dopasowanymi parametrami implantu, w tym średnicą, długością i wykonaniem.
4. Przestrzeganie przez pacjentów zasad higieny jamy ustnej.
5. Spełnienie wszystkich wymagań w badaniu i podpisanie świadomej zgody.
6. Pacjent z wystarczającą przestrzenią między łukami.

II. Kryteria wyłączenia:

1. Pacjenci z chorobami układu odpornościowego lub innymi schorzeniami, które mogą mieć wpływ na wynik leczenia.
2. Pacjenci z historią dożylnego i (lub) doustnego stosowania bisfosfonianów.
3. Zmiany patologiczne w miejscu wszczepienia implantu.
4. Pacjenci, którzy są w ciąży lub karmią piersią.
5. Pacjenci palący.
6. Pacjenci ze złymi nawykami w zakresie higieny jamy ustnej, których nie można zmotywować ani poprawić.
7. Pacjenci z historią napromieniania okolicy głowy i szyi.
8. Pacjenci, którzy potrzebują przedoperacyjnej augmentacji wyrostka zębodołowego lub podniesienia dna zatoki szczękowej.

9. Pacjenci wymagają natychmiastowego wszczepienia implantu. A- Faza przedoperacyjna 1- Badanie kliniczne:

   • Badanie kliniczne miejsca wszczepienia implantu pod kątem stanu zdrowia i ilości tkanki miękkiej.
   • Zostaną przygotowane i połączone modele badawcze, aby ocenić przestrzeń między łukami i przeanalizować okluzję w odniesieniu do miejsca przyszłego implantu. 2- Badanie radiograficzne:

   • U każdego pacjenta zostanie wykonana tomografia komputerowa wiązki stożkowej (CBCT) w celu oceny wysokości i szerokości wyrostka zębodołowego w miejscu wszczepienia implantu. 3- Badanie laboratoryjne: poziom 25-hydroksywitaminy D zostanie zmierzony u każdego pacjenta przed operacją przy użyciu testu immunologicznego (EIA) skategoryzowanego według średniego poziomu witaminy D w surowicy w następujący sposób: [26]

     1. Wystarczające, 25 (OH) D >30 ng/mL (>75 nmol/L)
     2. Niewystarczające, 25 (OH) D 10-30 ng/mL (50-75 nmol/L)
     3. Niedobór, 25 (OH) D <10 ng/ml (<50 nmol/l). B- Faza chirurgiczna
   • Wszyscy pacjenci otrzymają implanty dentystyczne w znieczuleniu miejscowym zgodnie z protokołem wiercenia producenta.
   • Początkowa stabilność implantu zostanie przeanalizowana przy użyciu Osstell® pod kątem odczytu ISQ (iloraz stabilności implantu) (R0). C-Faza pooperacyjna 1- Zalecenia pooperacyjne:

Zostanie udzielone każdemu pacjentowi w formie pisemnej w następujący sposób:

• Przyłożyć okłady z lodu zawinięte w szmatkę, aby uniknąć odmrożeń, na miejscu zabiegu zewnątrzustnie przez pierwsze 24 godziny (10 minut co 30 minut) w celu zmniejszenia obrzęku.
• Po pierwszym dniu delikatne płukanie ciepłą solą fizjologiczną 3-5 razy dziennie przez 1 tydzień.
• Aby uniknąć energicznego płukania gardła przez pierwsze 24 godziny.
• Unikać gorących posiłków i napojów przez pierwsze 24 godziny. 2- Leki pooperacyjne: Amoksycylina/kwas klawulanowy 875 mg/125 mg tabletka doustna (Augmantin®) będzie przepisywana dwa razy dziennie przez 5 dni po operacji (lub klindamycyna 300 mg <Clindam®> u pacjentów uczulonych na penicylinę 3 razy dziennie). [ Diklofenak potasowy 50 mg tabletka doustna (Cataflam®) trzy razy dziennie przez 3 dni, a następnie zawsze wtedy, gdy jest to potrzebne do złagodzenia bólu i działania przeciwzapalnego.
• Płukanie jamy ustnej 0,125% Chloroheksydyną HCL (Hexitol®) trzy razy dziennie począwszy od drugiego dnia po operacji i kontynuowano przez dwa kolejne tygodnie. 3- Ocena pooperacyjna:
• Wszyscy pacjenci zostaną wezwani tydzień po operacji, aby ocenić ogólny proces gojenia i zapewnić dobrą higienę jamy ustnej. Podczas tej wizyty zostaną zdjęte szwy.
• 12 tygodni po operacji (R12) wszyscy pacjenci zostaną wezwani do ponownej oceny stabilności implantu za pomocą Osstell® pod kątem odczytu ISQ, a każdy pacjent otrzyma łącznik gojący po odpowiednim okresie gojenia, zgodnie z miejscem implantu, w ramach przygotowań do odbudowy protetycznej.
• Wszyscy pacjenci otrzymają niezbędne uzupełnienie protetyczne zgodnie z planowanym planem leczenia. Wszystkie dane zostaną zestawione w tabeli do analizy statystycznej w celu skorelowania poziomu witaminy D w surowicy i odczytów ISQ (R0 i R12)