Correlazione tra livello sierico di vitamina D e fallimento precoce dell'impianto (EDIF)

Brånemark ha scoperto il processo di osteointegrazione negli anni '60 e ha inserito il primo impianto dentale circa 50 anni fa. Da allora l'impianto dentale è diventato un'alternativa di base alle opzioni di trattamento protesico convenzionale. Sono stati pubblicati molti studi clinici sugli impianti dentali. La maggior parte degli studi presenta dati sulla sopravvivenza di impianti, protesi e sulla risposta ossea adiacente agli impianti. Tuttavia, solo pochi studi hanno indagato se esiste una possibile correlazione tra i livelli sierici di vitamina D e la stabilità dell'impianto dentale.

L'osteointegrazione, l'interfaccia di formazione tra impianto e osso, è la fase fondamentale del successo dell'impianto dentale. Sebbene dipenda da una varietà di cause, menzionarne alcune: fattori chirurgici e protesici (tecnica chirurgica, esperienza dell'operatore, tempistica e tipo di carico protesico e qualità della riabilitazione protesica), fattori correlati all'impianto (materiale, design e superficie) e fattori correlati al paziente (volume/qualità ossea nel sito ricevente e risposta dell'ospite). La stabilità meccanica dell'impianto dentale è un prerequisito per il successo dell'osteointegrazione. L'architettura ossea alveolare del sito di perforazione dell'impianto determina il successo degli impianti dentali endossei ancorati. Immediatamente e fino a diversi mesi dopo, si verificano una serie di eventi cellulari e molecolari in cui i tessuti ospiti integrano biologicamente il materiale alloplastico nella struttura ossea nativa. Poiché l'osso corticale resiste al carico torsionale e fornisce una maggiore stabilità iniziale, l'osso spongioso è più ricco di canali vascolari e quindi di vascolarizzazione per fornire cellule progenitrici mesenchimali. In questo senso, il complesso e dinamico processo di osteointegrazione può avvenire tramite osteogenesi da contatto, in cui la superficie dell'impianto è circondata da cellule ossee dopo la fissazione per formare osso de novo, o tramite osteogenesi a distanza, in cui la formazione ossea è preceduta dall'osteoclastogenesi del tessuto esistente. Nonostante tutti i miglioramenti introdotti principalmente sui protocolli chirurgici e protesici (progettazione, filettature, trattamenti micro e nano-topografici (di superficie) e aggiunta di fattori di crescita), tutti migliorano ulteriormente il tasso di sopravvivenza degli impianti dentali, rendendo possibile l'esecuzione di procedure precedentemente associate ad un alto tasso di fallimento come posizionamento immediato dell'impianto e carico immediato dell'impianto dentale. Nel frattempo, con un tale miglioramento, ma ci sono poche percentuali di fallimento, sembra impossibile riconoscerne l'eziologia. Sulla base di criteri cronologici, i fallimenti possono essere classificati come "fallimenti precoci degli impianti dentali" (EDIF) o "fallimenti tardivi degli impianti dentali" (LDIF). Gli EDIF sono dovuti a un'osteointegrazione non riuscita, che indica una guarigione ossea compromessa, mentre gli LDIF sono dovuti a una perdita di osteointegrazione. Entrambi hanno eziologie diverse. LDIF è correlato all'infezione, al sovraccarico occlusale e al fallimento dei componenti dell'impianto. L'EDIF è generalmente causato da protocolli chirurgici e protesici inadeguati, basso volume o qualità ossea nel sito ricevente, abitudini (fumo e parafunzioni) o condizioni sistemiche che mettono in pericolo l'osteointegrazione. I fallimenti precoci dovuti alla mancanza di osteointegrazione sono uno degli incubi dell'implantologia moderna. Ma poiché alcune categorie di pazienti sembrano essere particolarmente vulnerabili ad esso più di altre, potrebbe essere possibile correlarlo alla condizione di salute sistemica del paziente. La vitamina D è una di queste condizioni sistemiche che possono avere un impatto sul fallimento degli impianti dentali ma a malapena menzionata nella letteratura dentale. Oggi la vitamina D è un problema di salute pubblica mondiale, vitamina D considerata carente quando i livelli sierici di 25(OH) sono <10 ng/mL, insufficiente quando i livelli sierici sono 10-30 ng/mL e ottimale con livelli sierici >30 ng/mL. La carenza di vitamina D può derivare da un apporto dietetico inadeguato e da un'esposizione insufficiente alla luce solare. La vitamina D, ormone liposolubile, regola l'omeostasi del fosfato di calcio e il metabolismo osseo minerale. Si trasforma nella forma attiva (1,25- diidrossi vitamina D3) per idrossilazione, prima nel fegato poi nel rene. Stimola la produzione di matrice ossea degli osteoblasti, accoppiando il riassorbimento osseo per formare e ottimizzare il rimodellamento osseo. Poiché aumenta l'assorbimento del calcio nell'intestino e quindi riduce la secrezione di PTH e il riassorbimento osseo sistemico con una possibile inibizione dell'osteoclastogenesi. L'effetto della vitamina D durante l'osteointegrazione dell'impianto dentale rimane limitato in letteratura. Negli animali, Kelly et al. hanno studiato il processo di osteointegrazione nei ratti con carenza di vitamina D e hanno riportato valori BIC inferiori e resistenza ossea meccanica dopo 2 settimane dopo il posizionamento dell'impianto. È interessante notare che il fallimento dell'impianto potrebbe essere confuso dall'aumento dell'insufficienza della prevalenza di vitamina D nelle popolazioni. Zhou et al. riportato fissazione con vite in titanio nei ratti dopo 8 settimane di trattamento orale con vitamina D, con incremento significativo della densità ossea perimplantare, contatto osso-impianto (1,5 volte superiore) e microarchitettura trabecolare perimplantare. Recentemente, è stata valutata l'applicazione topica di soluzioni di vitamina D (10%) e melatonina (5%) sulla superficie di impianti immediati inseriti nei cani. Entrambe le applicazioni topiche hanno migliorato significativamente la formazione di nuovo osso intorno agli impianti e ridotto la perdita ossea crestale a 12 settimane dall'intervento, evidenziando una correlazione positiva tra la vitamina D e le prime fasi dell'osteointegrazione. Pertanto, questi risultati possono suggerire che la vitamina D ha effetto sulla guarigione ossea dopo l'inserimento dell'impianto. Schulze-Spate et al., in uno studio clinico randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo sull'uomo, hanno riferito di aver riscontrato una maggiore attività di rimodellamento osseo correlata a livelli più elevati di vitamina D. Uno studio retrospettivo correla il fallimento precoce dell'impianto ei bassi livelli sierici di vitamina D ha mostrato una maggiore incidenza del tasso di fallimento dell'impianto, ma non è stato possibile determinare una correlazione tra i due fattori. Pertanto, la vitamina D sembra migliorare la salute delle ossa e la guarigione degli impianti. Il presente studio sarà selezionato tra coloro che cercano un impianto dentale ritardato selezionato tra coloro che frequentano la clinica ambulatoriale presso il Dipartimento di Chirurgia Orale e Maxillofacciale della Facoltà di Odontoiatria, Università di Ain Shams da febbraio 2020 a febbraio 2021. I seguenti dati saranno raccolti da ciascun paziente attraverso la cartella diagnostica come segue: dati personali, reclamo principale, anamnesi completa, storia dentale, storia familiare e abitudini personali come il fumo, il consumo di alcol e le abitudini relative all'igiene orale. Il protocollo dello studio verrà spiegato a tutti i potenziali candidati e verrà ricevuto un consenso informato scritto da ciascun paziente prima della partecipazione. Tutti i dati saranno esaminati dai comitati etici della facoltà di odontoiatria dell'Università di Ain Shams.

Criteri di ammissibilità:

I. Criteri di inclusione:

1. Pazienti con vitamina D sufficiente, insufficiente e carente secondo il test immunoenzimatico.
2. Pazienti con larghezza della cresta orizzontale e altezza della cresta verticale, secondo la classe III della classificazione di Cawood e Howell.
3. Pazienti con parametri dell'impianto corrispondenti tra cui diametro, lunghezza e produzione.
4. Adesione dei pazienti alle misure di igiene orale.
5. Rispetto di tutti i requisiti dello studio e firma del consenso informato.
6. Paziente con spazio interarcata sufficiente.

II. Criteri di esclusione:

1. Pazienti con malattie del sistema immunitario o qualsiasi condizione medica che possa influenzare l'esito.
2. Pazienti con anamnesi di uso endovenoso e/o orale di bifosfonati.
3. Lesioni patologiche nel sito di posizionamento dell'impianto.
4. Pazienti in gravidanza o in allattamento.
5. Pazienti fumatori.
6. Pazienti con cattive abitudini di igiene orale che non sono suscettibili di motivazione e miglioramento.
7. Pazienti con storia di irradiazione della regione della testa e del collo.
8. Pazienti che necessitano di aumento pre-chirurgico per la cresta alveolare o il rialzo del seno mascellare.

9. I pazienti necessitano di un posizionamento immediato dell'impianto. A-Fase pre-operatoria 1- Esame clinico:

   • Esame clinico del sito di posizionamento dell'impianto per garantire la salute e la quantità di tessuto molle.
   • I modelli di studio saranno preparati e articolati per valutare lo spazio interarcata e analizzare l'occlusione rispetto al sito del futuro impianto. 2- Esame radiografico:

   • La tomografia computerizzata a fascio conico (CBCT) verrà eseguita per ogni paziente per valutare l'altezza e la larghezza della cresta alveolare nel sito di posizionamento dell'impianto. 3- Indagine di laboratorio: il livello di 25-idrossi vitamina D verrà eseguito per ogni paziente prima dell'intervento utilizzando il test immunoenzimatico (EIA) classificato in base allo stato medio di vitamina D sierica come segue: [26]

     1. Sufficiente, 25 (OH) D >30 ng/mL (>75 nmol/L)
     2. Insufficiente, 25 (OH) D 10-30 ng/mL (50-75 nmol/L)
     3. Deficiente, 25 (OH) D <10 ng/mL (<50 nmol/L). B- Fase chirurgica
   • Tutti i pazienti riceveranno impianti dentali in anestesia locale secondo il protocollo di fresatura del produttore.
   • La stabilità iniziale dell'impianto sarà analizzata utilizzando Osstell® in termini di lettura ISQ (quoziente di stabilità dell'impianto) (R0). C-Fase post-operatoria 1- Istruzioni post-operatorie:

Sarà dato per ogni paziente in modo scritto come segue:

• Applicare impacchi di ghiaccio, avvolti in un panno per evitare il congelamento, sul sito chirurgico extraorale per le prime 24 ore (10 minuti ogni 30 minuti) per diminuire l'edema.
• Dopo il primo giorno, risciacquare delicatamente con soluzione salina calda 3-5 volte al giorno, per 1 settimana.
• Evitare gargarismi vigorosi per le prime 24 ore.
• Evitare cibi o bevande calde per le prime 24 ore. 2- Farmaci postoperatori: amoxicillina/acido clavulanico 875 mg/125 mg compresse orali (Augmantin®) verranno prescritti due volte al giorno per 5 giorni dopo l'intervento (o Clindamicina 300 mg <Clindam®> in pazienti allergici alla penicillina 3 volte al giorno). [ Diclofenac potassico 50 mg compressa orale (Cataflam®) tre volte al giorno per 3 giorni, e poi ogni volta che è necessario per alleviare il dolore e l'effetto antinfiammatorio.
• Risciacqui orali con clorexidina HCL allo 0,125% (Hexitol®) tre volte al giorno a partire dal secondo giorno dopo l'intervento e continuati per due settimane consecutive. 3- Valutazione postoperatoria:
• Tutti i pazienti verranno richiamati una settimana dopo l'intervento per valutare il processo di guarigione generale e garantire una buona igiene orale. Le suture verranno rimosse durante questo appuntamento.
• 12 settimane dopo l'intervento (R12), tutti i pazienti saranno richiamati per rivalutare la stabilità dell'impianto utilizzando Osstell® in termini di lettura ISQ e ogni paziente riceverà il pilastro di guarigione dopo un adeguato periodo di guarigione in base al sito dell'impianto in preparazione per il restauro protesico.
• Tutti i pazienti riceveranno il restauro protesico necessario secondo il piano di trattamento pianificato. Tutti i dati saranno tabulati per l'analisi statistica per correlare il livello sierico di vitamina D e le letture ISQ (R0 e R12)