Pacjenci z urazowym zatrzymaniem krążenia oceniani przez duński HEMS

Tło Urazowe zatrzymanie krążenia (TCA) wiąże się ze złym rokowaniem [1-3], a szybkie leczenie oparte na dowodach ma kluczowe znaczenie dla zwiększenia przeżywalności.

Zatrzymanie krążenia spowodowane urazem charakteryzuje się końcowym stanem niewyrównanego wstrząsu krwotocznego, hipoksemii i/lub wstrząsu obturacyjnego.[1,4] Większość przypadków stanowią hipowolemia i urazowe uszkodzenie mózgu, stanowiące prawie 90% wszystkich TCA.[5] Zarządzanie TCA opiera się na krytycznej czasowo ocenie odwracalnych przyczyn, która ma pierwszeństwo przed uciśnięciami klatki piersiowej i jednoczesnym leczeniem odwracalnych przyczyn.[1] Dlatego TCA nakazuje pilne działania w zakresie specjalistycznego leczenia przedszpitalnego i dalszej zaawansowanej opieki wewnątrzszpitalnej w wyspecjalizowanych ośrodkach urazowych. [1] Potencjalnie odwracalne przyczyny TCA obejmują hipoksemię, hipowolemię i wstrząs obturacyjny.[1,4] Wcześniej resuscytację za pomocą TCA uznawano za daremną ze względu na mizerne wskaźniki przeżycia, jednak w ciągu ostatnich dziesięcioleci przeżywalność poprawiła się. [5] Mimo to w różnych populacjach obserwuje się znaczne różnice w przeżywalności. [4-7] Szybki transport do specjalistycznych miejsc, rola HEMS jako zintegrowanej funkcji systemu urazowego oraz wiedza załogi helikoptera to czynniki, które wykorzystano do wyjaśnienia korzyści związanych ze stosowaniem HEMS w ustawienie traumy. [8-10] Dogłębna wiedza na temat epidemiologii TCA jest niezbędna do poprawy opieki w tej zróżnicowanej podgrupie zatrzymań krążenia. Hipoteza jest taka, że ​​te nowe dane dotyczące TCA dostarczają nowych i centralnych danych na temat odwracalnych przyczyn i leczenia tych przyczyn, które przypuszczalnie są powiązane ze zwiększoną przeżywalnością w przypadku zatrzymania krążenia o podłożu traumatycznym.

Zatem głównym celem niniejszego badania jest zbadanie charakterystyki pacjentów, do których wysłano duński HEMS, którzy cierpieli na TCA. Ocena ta zostanie przeprowadzona na podstawie częstości występowania, czynników prognostycznych, interwencji intensywnej terapii i przeżycia po zatrzymaniu krążenia o podłożu traumatycznym.

Materiały i metody Niniejsze retrospektywne populacyjne badanie kohortowe z 30-dniową obserwacją obejmuje dane z krajowej bazy danych HEMS dotyczące pacjentów z pourazowym zatrzymaniem krążenia w latach 2014–2022. Do badania zostaną włączeni pacjenci, którzy zostali poddani ocenie klinicznej przez lekarza HEMS i zdiagnozowano u nich OHCA pochodzenia traumatycznego. Dlatego też pacjenci uznani za zmarłych na miejscu przez HEMS zostaną uwzględnieni. Etiologia urazowa zostanie poparta diagnozami wtórnymi i opisami tekstowymi z bazy HEMS. Słowa wyzwalające są opracowywane przy użyciu kolejnych algorytmów wyszukiwania tekstu w predefiniowanej podgrupie wszystkich pozaszpitalnych nagłych wypadków w polach notatek duńskiego rejestru nagłych przypadków zatrzymania krążenia. Algorytm wyszukiwania tekstu był sprawdzany ręcznie do czasu, aż nie pojawiły się żadne dalsze istotne przypadki.

Pozyskiwanie danych Dane pliku HEMS powiązano z duńskim systemem rejestracji ludności i ostatecznie z przedszpitalną kartoteką pacjentów za pomocą osobistego numeru identyfikacyjnego. Baza danych plików HEMS została utworzona w październiku 2014 r. i zawiera informacje o wszystkich wysyłkach HEMS w Danii.[12] Uwzględniono zmienne

• Wiek: Wiek zostanie zdefiniowany jako wiek uczestnika w momencie wydarzenia.
• Płeć: płeć będzie definiowana jako męska, żeńska lub nieokreślona i będzie ustalana na podstawie osobistego numeru identyfikacyjnego
• Rytm początkowy: Rytm początkowy zostanie zdefiniowany jako pierwszy rytm zaobserwowany przez pierwszy personel EMS na miejscu zdarzenia. Rytm początkowy zostanie sklasyfikowany jako wymagający defibrylacji, niepoddający się defibrylacji (asystolia), niepoddający się defibrylacji (inny) lub nieokreślony. W przypadku sprzecznych danych zostanie zastosowany rytm początkowy zgłoszony przez lekarza. Rytm początkowy zostanie uzyskany z przedszpitalnej dokumentacji pacjenta lub tekstu pliku HEMS.
• Miejsce zdarzenia: Miejscem zdarzenia będzie dzielnica mieszkaniowa, na zewnątrz i w otoczeniu natury, dom prywatny lub inna. Lokalizacja zostanie ustalona na podstawie przedszpitalnej dokumentacji pacjenta i tekstu pliku HEMS.
• Obserwacja zdarzenia: Zatrzymanie krążenia będzie definiowane jako niezauważone, świadkiem zdarzenia lub świadkiem zdarzenia przez zespół ratownictwa medycznego. Obserwacja zdarzenia zostanie dokonana na podstawie przedszpitalnej dokumentacji pacjenta i tekstu pliku HEMS.
• Mechanizm urazu: Będzie klasyfikowany jako tępy (wysoki lub niski poziom energii), penetrujący lub oparzeniowy, zgodnie ze szablonem Utsteina. [13]
• Klasyfikacja urazów: Będą klasyfikowane jako kolizje drogowe, upadki z wysokości mniejszej niż dwa metry, upadki z wysokości większej niż dwa metry, tępe urazy (różne), rany postrzałowe, urazy ostrymi narzędziami i oparzenia.
• Resuscytacja krążeniowo-oddechowa (CPR): Resuscytacja krążeniowo-oddechowa będzie obejmować RKO inicjowaną przez osobę postronną oraz leczenie EMS wraz z RKO. Obecność resuscytacji krążeniowo-oddechowej zostanie ustalona na podstawie przedszpitalnej dokumentacji pacjenta i tekstu pliku HEMS.
• Defibrylacja i użycie automatycznych defibrylatorów zewnętrznych (AED): Defibrylacja obejmuje defibrylację wykonywaną przez osoby postronne i personel pogotowia ratunkowego. Korzystanie z AED obejmuje korzystanie z urządzenia, jeśli nie powoduje ono wstrząsów. Stan defibrylacji lub użycia AED zostanie określony na podstawie przedszpitalnej dokumentacji pacjenta i tekstu pliku HEMS.
• Czas reakcji: zostanie zdefiniowany jako czas pomiędzy odebraniem przez dyspozytora wezwania alarmowego a przybyciem pierwszego personelu EMS. Podany zostanie również czas reakcji na przybycie HEMS.
• Czas na miejscu zdarzenia: Czas na miejscu zdarzenia definiuje się jako czas pomiędzy przybyciem pierwszego personelu EMS a odjazdem HEMS/karetki lub w przypadku zakończenia leczenia.
• Hospitalizacja: Hospitalizacja będzie uznawana za: przetransportowany do szpitala lub uznany za zmarłego przez personel pogotowia ratunkowego.
• Przedszpitalny powrót spontanicznego krążenia (ROSC): ROSC będzie klasyfikowane jako osiągnięcie ROSC w dowolnym momencie pomiędzy rozpoznaniem zdarzenia a jego zakończeniem (definiowanym jako przyjęcie do szpitala lub stwierdzenie zgonu przez personel EMS).
• Stan przy przyjęciu do szpitala: Stan przypadku po przybyciu do szpitala zostanie zdefiniowany jako ROSC lub trwająca resuscytacja krążeniowo-oddechowa.
• Przeżycie: przeżycie 30 dni, na podstawie danych z duńskiego systemu rejestracji ludności.
• Zarządzanie drogami oddechowymi: Obejmuje to manewry w drogach oddechowych wykonane w każdym przypadku. Definiuje się go poprzez wyszczególnienie zastosowania urządzeń wspomagających drogi oddechowe, takich jak drogi oddechowe nosowo-gardłowe, udrożnienie jamy ustnej i gardła, intubacja dotchawicza, urządzenie nadgłośniowe do udrażniania dróg oddechowych oraz wentylacja z izolowanym workiem-zastawką-maską. Sposób udrożnienia dróg oddechowych zostanie uzyskany na podstawie przedszpitalnej dokumentacji pacjenta i pliku HEMS.
• Automatyczne uciskanie klatki piersiowej: Stosowanie automatycznego urządzenia do uciskania klatki piersiowej. Informacje dotyczące stosowania automatycznych urządzeń do uciskania klatki piersiowej zostaną określone na podstawie przedszpitalnej dokumentacji pacjenta i pliku HEMS
• Badanie USG: Każde badanie USG pacjentów. Informacje o zastosowaniu badania ultrasonograficznego zostaną określone na podstawie przedszpitalnej dokumentacji pacjenta i pliku HEMS
• Drenaż opłucnej: obejmuje wprowadzenie rurki do klatki piersiowej i torakotomię. Obecność drenażu opłucnej zostanie potwierdzona na podstawie przedszpitalnej dokumentacji pacjenta i pliku HEMS
• Produkty krwi: przedszpitalna transfuzja produktów krwi.
• Leki przedszpitalne: leki takie jak kwas traneksamowy, adrenalina i wapń lub zostaną uwzględnione jako zmienna binarna. Pochodzi z przedszpitalnej dokumentacji pacjenta i tekstu pliku HEMS.
• Inne leczenie/postępowanie przedszpitalne: Stosowanie opasek uciskowych, wykonywanie torakotomii typu muszli, iTClamp (Innovative Trauma Care, San Antonio, Teksas, USA)

Uczestnicy Badanie obejmuje wszystkich pacjentów z TCA w Danii w latach 2016–2021, którzy byli leczeni przez duński HEMS. Uwzględnione są wszystkie grupy wiekowe. Do badania zostaną włączeni pacjenci, którzy cierpieli na pozaszpitalne pozaszpitalne zapalenie płuc na skutek urazu i zostali poddani ocenie przez duński HEMS. Ten ostatni zostanie zidentyfikowany poprzez ręczną walidację w oparciu o wcześniej zdefiniowany ciąg wyszukiwania wśród wszystkich pozaszpitalnych lekarzy w Danii (pochodzący z duńskiego rejestru przypadków zatrzymania krążenia) w okresie objętym badaniem. Według szablonu Utsteina TCA definiuje się jako zatrzymanie krążenia w wyniku urazu tępego, penetrującego lub oparzeniowego.[11] Pacjenci, do których wysłano HEMS, ale nie dotarli, zostaną wykluczeni. Pacjenci, u których doszło do zatrzymania akcji serca w wyniku powieszenia, utonięcia lub porażenia prądem elektrycznym, zostaną wykluczeni z badania. Ponadto pacjenci nieposiadający ważnego osobistego numeru identyfikacyjnego i obywatele spoza Danii zostaną wykluczeni.

Organizacja Duńskiego EMS jest zorganizowana według pięciu regionów zdrowotnych Danii, z centrum dyspozytorskim ratownictwa medycznego w każdym regionie. Od 2014 r. naziemne EMS jest uzupełniane przez duńskie śmigłowcowe pogotowie ratunkowe (HEMS) na poziomie krajowym. [14,15] Personel duńskiego HEMS składa się z anestezjologa na poziomie konsultanta, pilota i specjalnie przeszkolonego ratownika medycznego (członka załogi HEMS).[12] Duński HEMS jest wysyłany do nagłych przypadków zależnych od czasu, takich jak udar, zatrzymanie akcji serca, ostry zawał mięśnia sercowego lub ciężki uraz.[12] Kryteria wysyłki dla duńskich HEMS są szczegółowo opisane w innym miejscu. [14,16] HEMS inicjuje zaawansowane interwencje przedszpitalne zarówno na miejscu zdarzenia, jak i podczas transportu; obejmuje to wspomagane udrażnianie dróg oddechowych, badania ultrasonograficzne i procedury takie jak torakotomia i transfuzja produktów krwiopochodnych. Ponadto zapewnia szybki transfer do specjalistycznej opieki wewnątrzszpitalnej.[14]

Analizy Dane będą gromadzone i raportowane przy użyciu oświadczenia STrengthening the Reporting of OBservational Studies in Epidemiology (STROBE). [17] Wszystkie dane na poziomie PESEL będą pseudonimizowane. Statystyki opisowe będą podawane jako liczby bezwzględne i procenty lub mediany i rozstępy międzykwartylowe. Analizy porównawcze zostaną przeprowadzone przy użyciu testów nieparametrycznych w celu zbadania podgrup. Normatywne dane ciągłe będą oceniane za pomocą testu t-Studenta, a dane kategoryczne za pomocą dokładnego testu Fishera. W przypadku analizy wielowymiarowej zostanie przeprowadzona analiza regresji logistycznej. Ze względu na małą liczbę osób, które przeżyły, jako zmienną zależną w skorygowanych analizach wybrano ROSC, a nie 30-dniowe przeżycie zgodnie z zamierzeniami.

Niezależne powiązanie ROSC zostanie opisane za pomocą wielokrotnej regresji logistycznej z ilorazami szans (OR) i odpowiadającymi im (95% CI). Analiza zostanie dostosowana do wieku, płci, mechanizmu urazu, czasu reakcji, początkowego rytmu i intubacji dotchawiczej. Aby wyjaśnić podstawę uwzględnionych zmiennych, przedstawiono ukierunkowany wykres acykliczny. Istotność statystyczną uznano przy wartości p <0,05, a wszystkie testy statystyczne zostaną przeprowadzone przy użyciu wersji R 4.1.3 (10.03.2022).

Wyniki Głównym punktem końcowym jest identyfikacja i ocena 30-dniowego przeżycia u pacjentów z TCA. Drugorzędnymi punktami końcowymi są ocena przedszpitalnego ROSC u pacjentów z TCA oraz stan w chwili przyjęcia do szpitala. Ponadto oceniono przedszpitalną opiekę intensywną.

Względy etyczne Ogólne rozporządzenie o ochronie danych będzie przestrzegane zgodnie z duńskim ustawodawstwem, a badanie zostało zarejestrowane i zatwierdzone przez Duńską Agencję Ochrony Danych (nr referencyjny: R-22019033 (RS)) oraz Regionalną Radę ds. Badań (nr referencyjny: REG-031 -2022). Ponieważ jest to badanie oparte na rejestrze, duńskie ustawodawstwo nie wymaga zgody komisji etycznej ani zgody pacjenta.

Publikacja Ostateczne wyniki mają zostać opublikowane w międzynarodowym, recenzowanym czasopiśmie. Decyzja o udziale w charakterze współautorów zostanie podjęta zgodnie z kryteriami z Vancouver lub zostanie potwierdzona za udostępnienie danych.