Wieloośrodkowe badanie RCT dotyczące skuteczności klinicznej robotycznej i laparoskopowej resekcji żołądka w neoadjuwantowym raku żołądka (CLASS14)

1. Tło badań Na świecie rak żołądka jest częstym nowotworem złośliwym, którego częstość występowania zajmuje czwarte miejsce, a zgony z powodu nowotworów – drugie. Choć zapadalność na raka żołądka w krajach zachodnich ma tendencję spadkową, w Azji Wschodniej nadal utrzymuje się na wysokim poziomie. Chiny to obszar wysokiej zachorowalności na raka żołądka i tradycyjny kraj, w którym występuje ten nowotwór. Duża liczba przypadków spowodowała u pacjentów duże obciążenie chorobami.

   W przeciwieństwie do wczesnej diagnostyki i leczenia w krajach rozwiniętych, takich jak Japonia i Korea Południowa, rak żołądka w Chinach jest najczęściej diagnozowany w środkowym lub późnym stadium, a efekty leczenia nie są jeszcze zadowalające. Głównym wyzwaniem w leczeniu raka żołądka pozostaje miejscowo zaawansowany rak żołądka. Obecna strategia leczenia miejscowo zaawansowanego raka żołądka jest wielodyscyplinarną strategią leczenia skupioną na chirurgii. Od czasu badania MAGIC powszechnie akceptowana jest chemioterapia neoadiuwantowa w leczeniu raka żołądka. Możliwe zalety terapii neoadjuwantowej obejmują lepszą tolerancję pacjenta, progresję nowotworu i eliminację ukrytych mikroprzerzutów w celu poprawy radykalnej resekcji i lepszego rokowania.

   Od czasu pierwszej laparoskopowej operacji raka żołądka opisanej przez Kitano i wsp. w 1994 r. przeszedł ponad 20 lat ciągłych poszukiwań i innowacji. Laparoskopowa chirurgia raka żołądka szybko rozwinęła się na całym świecie i zyskała szerokie uznanie zarówno w kraju, jak i za granicą. Duża liczba badań dotyczących laparoskopowej chirurgii raka żołądka i laparotomii potwierdziła, że ​​laparoskopia ma zalety w postaci mniejszej liczby powikłań, mniejszej utraty krwi podczas operacji, mniejszego bólu pooperacyjnego i reakcji zapalnych, szybkiego powrotu do zdrowia funkcji przewodu pokarmowego, krótkiego pobytu w szpitalu pooperacyjnym i dobrych kosmetyków. efekt, a efekt leczenia onkologicznego jest porównywalny z operacją otwartą. Obecnie chirurgia laparoskopowa raka żołądka stopniowo się rozwija, ale tradycyjna laparoskopia ma ograniczenia pod względem dokładnej operacji, widzenia i innych aspektów. Aby przezwyciężyć ograniczenia chirurgii laparoskopowej, pojawił się system robota da Vinci. Jako zaawansowany system laparoskopowy, robot rozwiązał wiele niedociągnięć konwencjonalnej laparoskopii dzięki swoim unikalnym zaletom. Wyraźniejsze pole widzenia pozwala lepiej uwidocznić małe struktury anatomiczne, co sprzyja osiągnięciu szkieletyzacji struktur okołonaczyniowych żołądka. Jednocześnie zmniejsza trudność rozwarstwienia węzłów chłonnych i krwawienia. Jednocześnie posiada symulowany nadgarstek o 7 stopniach swobody, co znacznie poprawia elastyczność działania i zmniejsza trudność szycia. W dziedzinie chirurgii raka żołądka od czasu, gdy Hashizume i wsp. Po raz pierwszy doniesiono o operacji raka żołądka za pomocą robota w 2002 r., pojawia się coraz więcej doniesień na temat bezpieczeństwa i wykonalności robotycznych systemów chirurgicznych stosowanych w leczeniu raka żołądka. Obecnie wiele badań potwierdziło, że w porównaniu z laparoskopią, chirurgia robotyczna umożliwia również radykalną resekcję, a jej zaletą jest mniejsza śródoperacyjna utrata krwi i większa liczba węzłów chłonnych do oczyszczenia.

   Jednakże bezpieczeństwo i skuteczność operacji da Vinci u pacjentów po chemioterapii neoadjuwantowej są nadal niejasne. Odpowiedź profibrotyczna spowodowana chemioterapią i utrata normalnych płaszczyzn tkankowych spowodowana cytotoksycznością stwarzają nowe wyzwania technologiczne. Kluczową kwestią w praktyce klinicznej pozostaje to, czy mniejszy uraz i większe rozwarstwienie węzłów chłonnych przekłada się na większe bezpieczeństwo pooperacyjne, odsetek ukończenia chemioterapii i korzyści w zakresie przeżycia. Poprzednie badania RCT wykazały, że LADG wydaje się zapewniać większe bezpieczeństwo pooperacyjne i tolerancję chemioterapii uzupełniającej niż ODG u pacjentów z miejscowo zaawansowanym rakiem żołądka otrzymujących chemioterapię neoadiuwantową. Dlatego potrzebne są dalsze ukierunkowane badania w celu wykorzystania chirurgii raka żołądka za pomocą robota w terapii neoadjuwantowej.

   Na podstawie powyższego można stwierdzić, że bezpieczeństwo i skuteczność robotycznej resekcji żołądka u pacjentów z rakiem żołądka poddawanych nowemu leczeniu uzupełniającemu jest kluczowym problemem klinicznym w chirurgii żołądka, który wymaga pilnego rozwiązania. Dlatego też, na podstawie tradycyjnej laparoskopii i laparoskopii zrobotyzowanej, w niniejszym badaniu porównano krótkoterminową i długoterminową skuteczność kliniczną resekcji żołądka Leonarda da Vinci w neoadjuwantowym leczeniu raka żołądka u pacjentów z gruczolakorakiem żołądka poddawanych leczeniu neoadjuwantowemu.

2. Cel badania Aby ocenić skuteczność kliniczną radykalnej resekcji żołądka za pomocą robota i laparoskopowej radykalnej gastrektomii, jako badani zostali wybrani pacjenci z rakiem żołądka (cT2N+M0 lub cT3-4a/N+M0, faza II i III) poddawani leczeniu neoadiuwantowemu.
3. Projekt badania Przyjęcie wieloośrodkowego, prospektywnego, otwartego, randomizowanego, kontrolowanego i nie gorszego projektu walidacji.

3.2 Porównanie i grupowanie Grupa A (grupa eksperymentalna): Wykonanie radykalnej resekcji żołądka za pomocą robota w przypadku raka żołądka Grupa B (grupa kontrolna): Wykonanie laparoskopowej radykalnej resekcji żołądka w przypadku raka żołądka 3.3 Oszacowanie wielkości próby W badaniu tym wykorzystano wskaźnik 3-letniego przeżycia wolnego od choroby ( DFS) jako główny wskaźnik oceny skuteczności. Stosując losowe grupowanie 1:1, planowany zbiór przypadków wynosi 1,5 roku, a ostatni przypadek będzie obserwowany przez kolejne 3 lata od momentu rejestracji. Ze względu na brak wcześniejszych podobnych wyników badań, do obliczenia wymaganej wielkości próby w celu określenia wad radykalnej chirurgii raka żołądka w oparciu o DFS wykorzystano metodę podwójnego standardu opisaną w pracy Neuenschwandera i wsp. [20] . Pierwszym kryterium jest krytyczny próg wyceny HR, który powinien być mniejszy niż 1,08, natomiast drugie kryterium wymaga, aby górna granica jednostronnego 95% przedziału ufności dla wyceny marginesu non-inferiority była mniejsza niż 1,24. Poziom kontroli przyjmuje się jako 0,05 (dwustronny), a skuteczność kontroli jako 0,8. Stosując obliczenia PASS, wielkość próby N=269, co oznacza, że ​​w każdej grupie potrzeba 268 osób. Biorąc pod uwagę możliwe wykluczenie i utratę przypadków kontrolnych (10% wskaźnik rezygnacji), ostateczna wielkość próby wymagana dla każdej grupy wynosi 294, co daje łącznie 588 przypadków.

3.4 Metoda ślepa: Badanie to ma charakter otwarty. 3.5 Cykl badawczy Cykl rejestracji przypadków: Należy zakończyć wymaganą rejestrację przypadków w ciągu 1,5 roku. Okres obserwacji: Pierwszy przypadek stanowi punkt wyjścia obserwacji, a głównym celem badania są 3 lata po uwzględnieniu ostatniego przypadku. Punkt końcowy obserwacji. Oczekiwany czas: czerwiec 2023 r. – grudzień 2024 r. (zakończenie rejestracji) – grudzień 2027 r. (zakończenie obserwacji) 3.6 Randomizacja W badaniu przyjęto centralną metodę dynamicznej randomizacji opartą na minimalizacji, z uwzględnieniem czynników warstwowych, takich jak wiek, BMI, stopień zaawansowania przedoperacyjnego, chemioterapia schemat leczenia i lokalizacja guza. Po wybraniu każdego przypadku wyznaczona osoba z uczestniczącego ośrodka badawczego jest odpowiedzialna za wprowadzenie informacji o wybranym przypadku (wiek, BMI, przedoperacyjna ocena stopnia zaawansowania, plan leczenia neoadjuwantowego, lokalizacja guza) do centralnego systemu randomizacji. System natychmiast zwróci wyniki randomizacji do centrum badawczego. Naukowcy z każdego uczestniczącego ośrodka badawczego powinni ściśle przestrzegać grupowania, aby określić, czy badani zostaną umieszczeni w Grupie A (grupa eksperymentalna), czy w Grupie B (grupa kontrolna).