Uno studio multicentrico, RCT sull'efficacia clinica della gastrectomia robotica e laparoscopica nel cancro gastrico neoadiuvante (CLASS14)

1. Background della ricerca Nel mondo, il cancro gastrico è un tumore maligno comune, con il tasso di incidenza al quarto posto e le morti correlate al tumore al secondo posto. Sebbene il tasso di incidenza del cancro gastrico nei paesi occidentali abbia una tendenza al ribasso, rimane ancora ad un livello elevato nell’Asia orientale. La Cina è un’area ad alta incidenza di cancro gastrico e un paese tradizionalmente affetto da cancro gastrico. Un gran numero di casi ha portato ai pazienti un pesante fardello di malattia.

   A differenza della diagnosi e del trattamento precoci nei paesi sviluppati come il Giappone e la Corea del Sud, in Cina il cancro gastrico viene per lo più diagnosticato nella fase intermedia o avanzata e l’effetto del trattamento non è ancora soddisfacente. Il cancro gastrico localmente avanzato rimane la sfida principale per il trattamento del cancro gastrico. L’attuale strategia di trattamento per il cancro gastrico localmente avanzato è una strategia di trattamento multidisciplinare incentrata sulla chirurgia. Dopo lo studio MAGIC, la chemioterapia neoadiuvante per il cancro gastrico è stata ampiamente accettata. I possibili vantaggi della terapia neoadiuvante includono una migliore tolleranza del paziente, la progressione del tumore e l'eliminazione delle micrometastasi occulte per migliorare la resezione radicale e una migliore prognosi.

   Dal primo intervento chirurgico per cancro gastrico laparoscopico riportato da Kitano et al. nel 1994, ha subito più di 20 anni di continua esplorazione e innovazione. La chirurgia laparoscopica del cancro gastrico si è sviluppata rapidamente in tutto il mondo ed è ora ampiamente riconosciuta sia a livello nazionale che internazionale. Un gran numero di studi sulla chirurgia laparoscopica del cancro gastrico e sulla laparotomia hanno confermato che la laparoscopia presenta i vantaggi di minori complicanze, minore perdita di sangue durante l'intervento, minore dolore postoperatorio e reazione infiammatoria, rapido recupero della funzione gastrointestinale, breve degenza ospedaliera postoperatoria e buona estetica. effetto e l’effetto del trattamento oncologico è equivalente a quello della chirurgia a cielo aperto. Attualmente, la chirurgia laparoscopica per il cancro gastrico si sta gradualmente sviluppando, ma la laparoscopia tradizionale è limitata nel funzionamento fine, nella visione e in altri aspetti. Per superare i limiti della chirurgia laparoscopica è nato il sistema robotico Da Vinci. Essendo un sistema laparoscopico avanzato, il robot ha risolto molti difetti della laparoscopia convenzionale con i suoi vantaggi unici. Un campo visivo più chiaro può visualizzare meglio piccole strutture anatomiche, favorendo il raggiungimento della scheletrizzazione delle strutture perivascolari gastriche. Allo stesso tempo, riduce la difficoltà della dissezione e del sanguinamento dei linfonodi. Allo stesso tempo, ha un polso simulato con 7 gradi di libertà, migliorando notevolmente la flessibilità operativa e riducendo la difficoltà di sutura. Nel campo della chirurgia del cancro gastrico, poiché Hashizume et al. segnalato per la prima volta un intervento chirurgico robotico per il cancro gastrico nel 2002, ci sono stati crescenti rapporti sulla sicurezza e la fattibilità dei sistemi chirurgici robotici applicati al trattamento del cancro gastrico. Attualmente, un gran numero di studi hanno confermato che, rispetto alla laparoscopia, la chirurgia robotica può anche ottenere una resezione radicale e presenta i vantaggi di una minore perdita di sangue intraoperatoria e di un maggior numero di linfonodi da eliminare.

   Tuttavia, la sicurezza e l’efficacia della chirurgia Da Vinci non sono ancora chiare per i pazienti sottoposti a chemioterapia neoadiuvante. La risposta pro fibrotica causata dalla chemioterapia e la perdita dei piani tissutali normali causata dalla citotossicità pongono nuove sfide tecnologiche. Se meno traumi e una maggiore dissezione linfonodale equivalgano a una migliore sicurezza postoperatoria, al tasso di completamento della chemioterapia e ai benefici in termini di sopravvivenza rimane una questione chiave nella pratica clinica. Precedenti studi RCT hanno dimostrato che il LADG sembra fornire una migliore sicurezza postoperatoria e una migliore tolleranza alla chemioterapia adiuvante rispetto all'ODG per i pazienti con cancro gastrico localmente avanzato sottoposti a chemioterapia neoadiuvante. Pertanto, sono necessarie ulteriori ricerche mirate per esplorare la chirurgia robotica del cancro gastrico per la terapia neoadiuvante.

   Sulla base di quanto sopra, la sicurezza e l’efficacia della gastrectomia robotica nei pazienti con cancro gastrico sottoposti a un nuovo trattamento adiuvante rappresenta un problema clinico chiave nella chirurgia gastrica che deve essere risolto urgentemente. Pertanto, sulla base della laparoscopia tradizionale e della laparoscopia robotica, questo studio ha confrontato l’efficacia clinica a breve e a lungo termine della gastrectomia Leonardo da Vinci nel trattamento neoadiuvante del cancro gastrico con pazienti con adenocarcinoma gastrico sottoposti a trattamento neoadiuvante.

2. Scopo della ricerca Per valutare l'efficacia clinica della gastrectomia radicale robotizzata e della gastrectomia radicale laparoscopica, sono stati selezionati come soggetti pazienti con cancro gastrico (cT2N+M0 o cT3-4a/N+M0, fase II e III) sottoposti a trattamento neoadiuvante.
3. Disegno di ricerca Adottare un disegno di validazione multicentrico, prospettico, aperto, randomizzato, controllato e di non inferiorità.

3.2 Confronto e raggruppamento Gruppo A (gruppo sperimentale): esecuzione di gastrectomia radicale robotizzata per cancro gastrico Gruppo B (gruppo di controllo): esecuzione di gastrectomia radicale laparoscopica per cancro gastrico 3.3 Stima della dimensione del campione Questo studio ha utilizzato il tasso di sopravvivenza libera da malattia a 3 anni ( DFS) come principale indicatore di valutazione dell’efficacia. Utilizzando il raggruppamento casuale 1:1, la raccolta prevista dei casi è di 1,5 anni e l'ultimo caso verrà seguito per altri 3 anni dopo l'arruolamento. A causa della mancanza di precedenti risultati di ricerca simili, il metodo dual standard descritto nell'articolo di Neuenschwander et al. è stato utilizzato per calcolare la dimensione del campione richiesta per determinare i non svantaggi della chirurgia radicale del cancro gastrico robotica rispetto a quella laparoscopica basata sulla DFS [20] . Il primo criterio prevede che la soglia critica per la valutazione delle risorse umane sia inferiore a 1,08, mentre il secondo criterio richiede che il limite superiore dell'intervallo di confidenza unilaterale al 95% per la valutazione del margine di non inferiorità sia inferiore a 1,24. Il livello di ispezione è considerato pari a 0,05 (bilaterale) e l'efficienza di ispezione è pari a 0,8. Utilizzando il calcolo PASS, la dimensione del campione N=269, il che significa che ciascun gruppo richiede 268 persone. Considerando la possibile esclusione e perdita di casi di follow-up (tasso di abbandono del 10%), la dimensione del campione finale richiesta per ciascun gruppo è di 294, con un totale di 588 casi richiesti.

3.4 Metodo cieco: questo studio adotta un disegno aperto 3.5 Ciclo di ricerca Ciclo di registrazione del caso: completare la registrazione del caso richiesta entro 1,5 anni. Periodo di follow-up: il primo caso è incluso come punto di partenza per il follow-up e lo scopo principale della ricerca è 3 anni dopo l'inclusione dell'ultimo caso. Punto finale del follow-up. Tempo previsto: giugno 2023- dicembre 2024 (completamento dell'arruolamento) - dicembre 2027 (completamento del follow-up) 3.6 Randomizzazione Questo studio adotta un metodo di randomizzazione dinamica centrale basato sulla minimizzazione, considerando fattori stratificati quali età, BMI, stadiazione preoperatoria, chemioterapia regime e localizzazione del tumore. Dopo aver selezionato ciascun caso, una persona dedicata del centro di ricerca partecipante è responsabile dell'inserimento delle informazioni sul caso selezionato (età, BMI, stadiazione preoperatoria, piano di trattamento neoadiuvante, posizione del tumore) nel sistema centrale di randomizzazione. Il sistema restituirà immediatamente i risultati della randomizzazione al centro di ricerca. I ricercatori di ciascun centro di ricerca partecipante dovrebbero seguire rigorosamente il raggruppamento per determinare se i soggetti entreranno nel Gruppo A (gruppo sperimentale) o nel Gruppo B (gruppo di controllo).