Um estudo multicêntrico RCT da eficácia clínica da gastrectomia robótica e laparoscópica no câncer gástrico neoadjuvante (CLASS14)

1. Contexto da investigação No mundo, o cancro gástrico é um tumor maligno comum, com a taxa de incidência em quarto lugar e as mortes relacionadas com tumores em segundo. Embora a taxa de incidência do cancro gástrico nos países ocidentais tenha uma tendência decrescente, ainda permanece num nível elevado na Ásia Oriental. A China é uma área de alta incidência de câncer gástrico e um país tradicional de câncer gástrico. Um grande número de casos trouxe aos pacientes um pesado fardo de doenças.

   Ao contrário do diagnóstico e tratamento precoces em países desenvolvidos como o Japão e a Coreia do Sul, o cancro gástrico na China é diagnosticado principalmente na fase média a tardia, e o efeito do tratamento ainda não é satisfatório. O câncer gástrico localmente avançado continua sendo o principal desafio para o tratamento do câncer gástrico. A estratégia de tratamento atual para o câncer gástrico localmente avançado é uma estratégia de tratamento multidisciplinar centrada na cirurgia. Desde o ensaio MAGIC, a quimioterapia neoadjuvante para o cancro gástrico tem sido amplamente aceite. Possíveis vantagens da terapia neoadjuvante incluem melhor tolerância do paciente, progressão tumoral e eliminação de micrometástases ocultas para melhorar a ressecção radical e melhor prognóstico.

   Desde a primeira cirurgia laparoscópica de câncer gástrico relatada por Kitano et al. em 1994, passou por mais de 20 anos de exploração e inovação contínuas. A cirurgia laparoscópica do câncer gástrico desenvolveu-se rapidamente em todo o mundo e agora é amplamente reconhecida tanto nacional quanto internacionalmente. Um grande número de estudos sobre cirurgia laparoscópica de câncer gástrico e laparotomia confirmaram que a laparoscopia tem as vantagens de menos complicações, menos perda de sangue durante a operação, menos dor pós-operatória e reação inflamatória, rápida recuperação da função gastrointestinal, curta internação hospitalar pós-operatória e boa estética efeito, e o efeito do tratamento oncológico é equivalente ao da cirurgia aberta. Atualmente, a cirurgia laparoscópica para câncer gástrico está se desenvolvendo gradualmente, mas a laparoscopia tradicional é limitada em operação fina, visão e outros aspectos. Para superar as limitações da cirurgia laparoscópica, surgiu o sistema robótico da Vinci. Como um sistema laparoscópico avançado, o robô resolveu muitas deficiências da laparoscopia convencional com as suas vantagens únicas. Um campo de visão mais claro pode exibir melhor pequenas estruturas anatômicas, o que conduz à esqueletização das estruturas perivasculares gástricas. Ao mesmo tempo, reduz a dificuldade de dissecção e sangramento dos linfonodos. Ao mesmo tempo, possui pulso simulado com 7 graus de liberdade, melhorando muito a flexibilidade de operação e reduzindo a dificuldade de sutura. No campo da cirurgia do câncer gástrico, já que Hashizume et al. A cirurgia robótica de câncer gástrico foi relatada pela primeira vez em 2002, tem havido relatos crescentes sobre a segurança e a viabilidade de sistemas cirúrgicos robóticos aplicados ao tratamento do câncer gástrico. Atualmente, um grande número de estudos confirmou que, em comparação com a laparoscopia, a cirurgia robótica também pode alcançar a ressecção radical e tem as vantagens de menos perda sanguínea intraoperatória e mais gânglios linfáticos a serem eliminados.

   No entanto, a segurança e a eficácia da cirurgia da Vinci ainda não são claras para pacientes após quimioterapia neoadjuvante. A resposta pró-fibrótica causada pela quimioterapia e a perda dos planos teciduais normais causada pela citotoxicidade representam novos desafios tecnológicos. Se menos trauma e mais dissecção de linfonodos são equivalentes a melhor segurança pós-operatória, taxa de conclusão da quimioterapia e benefícios de sobrevivência continua sendo uma questão fundamental na prática clínica. Estudos anteriores de ECR demonstraram que o LADG parece fornecer melhor segurança pós-operatória e tolerância à quimioterapia adjuvante do que o ODG para pacientes com câncer gástrico localmente avançado que recebem quimioterapia neoadjuvante. Portanto, mais pesquisas direcionadas são necessárias para explorar a cirurgia robótica do câncer gástrico para terapia neoadjuvante.

   Com base no contexto acima, a segurança e eficácia da gastrectomia robótica em pacientes com câncer gástrico submetidos a novo tratamento adjuvante é um problema clínico chave na cirurgia gástrica que precisa ser resolvido com urgência. Portanto, com base na laparoscopia tradicional e na laparoscopia robótica, este estudo comparou a eficácia clínica de curto e longo prazo da gastrectomia Leonardo da Vinci no tratamento neoadjuvante do câncer gástrico com pacientes com adenocarcinoma gástrico submetidos a tratamento neoadjuvante.

2. Objetivo da pesquisa Para avaliar a eficácia clínica da gastrectomia radical robótica e gastrectomia radical laparoscópica, pacientes com câncer gástrico (cT2N+M0 ou cT3-4a/N+M0, fase II e III) submetidos a tratamento neoadjuvante foram selecionados como sujeitos.
3. Desenho de Pesquisa Adotando um desenho de validação multicêntrico, prospectivo, aberto, randomizado, controlado e de não inferioridade.

3.2 Comparação e agrupamento Grupo A (grupo experimental): Realização de gastrectomia radical robótica para câncer gástrico Grupo B (grupo controle): Realização de gastrectomia radical laparoscópica para câncer gástrico 3.3 Estimativa do tamanho da amostra Este estudo utilizou a taxa de sobrevida livre de doença em 3 anos ( DFS) como principal indicador de avaliação de eficácia. Usando agrupamento aleatório 1:1, a coleta planejada de casos é de 1,5 anos, e o último caso será acompanhado por mais 3 anos após a inscrição. Devido à falta de resultados de pesquisas anteriores semelhantes, o método padrão duplo descrito no artigo de Neuenschwander et al. foi usado para calcular o tamanho da amostra necessário para determinar as não desvantagens da cirurgia radical robótica versus laparoscópica do câncer gástrico com base no DFS [20] . O primeiro critério é que o limite crítico para a avaliação do RH seja inferior a 1,08, enquanto o segundo critério exige que o limite superior do intervalo de confiança unilateral de 95% para a avaliação da margem de não inferioridade seja inferior a 1,24. O nível de inspeção é considerado 0,05 (bilateral) e a eficiência da inspeção é considerada 0,8. Usando o cálculo PASS, o tamanho da amostra é N=269, o que significa que cada grupo requer 268 pessoas. Considerando possíveis exclusões e perdas de seguimento (taxa de abandono de 10%), o tamanho final da amostra necessária para cada grupo é de 294, sendo necessário um total de 588 casos.

3.4 Método cego: Este estudo adota um desenho aberto. 3.5 Ciclo de pesquisa Ciclo de inscrição de casos: Concluir a inscrição de casos necessária dentro de 1,5 anos. Período de acompanhamento: O primeiro caso é incluído como ponto de partida para acompanhamento, e o objetivo principal da pesquisa é 3 anos após a inclusão do último caso. Ponto final de acompanhamento. Tempo previsto: junho de 2023 - dezembro de 2024 (conclusão da inscrição) - dezembro de 2027 (conclusão do acompanhamento) 3.6 Randomização Este estudo adota um método central de randomização dinâmica baseado na minimização, considerando fatores estratificados como idade, IMC, estadiamento pré-operatório, quimioterapia regime e localização do tumor. Após a seleção de cada caso, uma pessoa dedicada do centro de pesquisa participante é responsável por inserir as informações do caso selecionado (idade, IMC, estadiamento pré-operatório, plano de tratamento neoadjuvante, localização do tumor) no sistema central de randomização. O sistema retornará imediatamente os resultados da randomização ao centro de pesquisa. Os pesquisadores de cada centro de pesquisa participante deverão seguir rigorosamente o agrupamento para determinar se os sujeitos entrarão no Grupo A (grupo experimental) ou no Grupo B (grupo controle).