Многоцентровое РКИ-исследование клинической эффективности роботизированной и лапароскопической гастрэктомии при неоадъювантном раке желудка (CLASS14)

1. Обоснование исследований В мире рак желудка является распространенной злокачественной опухолью, занимая четвертое место по уровню заболеваемости и второму по смертности от опухолей. Хотя уровень заболеваемости раком желудка в западных странах имеет тенденцию к снижению, в Восточной Азии он все еще остается на высоком уровне. Китай является регионом с высокой заболеваемостью раком желудка и традиционной страной рака желудка. Большое количество случаев принесло пациентам тяжелое бремя болезни.

   В отличие от ранней диагностики и лечения в развитых странах, таких как Япония и Южная Корея, рак желудка в Китае чаще всего диагностируется на средней и поздней стадии, и эффект лечения еще не является удовлетворительным. Местно-распространенный рак желудка остается основной проблемой лечения рака желудка. Текущая стратегия лечения местно-распространенного рака желудка представляет собой мультидисциплинарную стратегию лечения, основанную на хирургическом вмешательстве. После исследования MAGIC неоадъювантная химиотерапия рака желудка получила широкое распространение. Возможные преимущества неоадъювантной терапии включают лучшую переносимость пациентами, прогрессирование опухоли и устранение скрытых микрометастазов для улучшения радикальной резекции и улучшения прогноза.

   Со времени первой лапароскопической операции по поводу рака желудка, о которой сообщили Kitano et al. в 1994 году компания претерпела более 20 лет непрерывных исследований и инноваций. Лапароскопическая хирургия рака желудка быстро развивается во всем мире и в настоящее время получила широкое признание как внутри страны, так и за рубежом. Большое количество исследований по лапароскопической хирургии рака желудка и лапаротомии подтвердили, что лапароскопия имеет преимущества, заключающиеся в меньшем количестве осложнений, меньшей кровопотери во время операции, меньшей послеоперационной боли и воспалительных реакциях, быстром восстановлении функции желудочно-кишечного тракта, коротком послеоперационном пребывании в стационаре и хороших косметических свойствах. Эффект, а эффект онкологического лечения эквивалентен эффекту открытой операции. В настоящее время лапароскопическая хирургия рака желудка постепенно развивается, но традиционная лапароскопия ограничена в тонкостях операции, зрении и других аспектах. Чтобы преодолеть ограничения лапароскопической хирургии, появилась роботизированная система да Винчи. Будучи усовершенствованной лапароскопической системой, робот решил многие недостатки традиционной лапароскопии благодаря своим уникальным преимуществам. Более четкое поле зрения позволяет лучше отображать мелкие анатомические структуры, что способствует скелетированию периваскулярных структур желудка. В то же время это уменьшает сложность диссекции лимфатических узлов и кровотечения. В то же время он имеет имитацию запястья с 7 степенями свободы, что значительно повышает гибкость работы и снижает сложность наложения швов. В области хирургии рака желудка, начиная с Hashizume et al. впервые сообщили о роботизированной хирургии рака желудка в 2002 году, появляется все больше сообщений о безопасности и осуществимости роботизированных хирургических систем, применяемых для лечения рака желудка. В настоящее время большое количество исследований подтвердило, что по сравнению с лапароскопией роботизированная хирургия также может обеспечить радикальную резекцию и имеет преимущества, заключающиеся в меньшей интраоперационной кровопотере и большем количестве лимфатических узлов, которые необходимо очистить.

   Однако безопасность и эффективность операции да Винчи до сих пор неясны для пациентов, перенесших неоадъювантную химиотерапию. Профиброзная реакция, вызванная химиотерапией, и потеря нормальных слоев ткани, вызванная цитотоксичностью, ставят новые технологические проблемы. Ключевым вопросом в клинической практике остается вопрос о том, эквивалентны ли меньшая травма и большее количество диссекций лимфатических узлов лучшей послеоперационной безопасности, проценту завершения химиотерапии и увеличению выживаемости. Предыдущие исследования РКИ показали, что LADG, по-видимому, обеспечивает лучшую послеоперационную безопасность и переносимость адъювантной химиотерапии, чем ODG, у пациентов с местнораспространенным раком желудка, получающих неоадъювантную химиотерапию. Таким образом, необходимы дальнейшие целевые исследования для изучения роботизированной хирургии рака желудка для неоадъювантной терапии.

   Исходя из вышеизложенного, безопасность и эффективность роботизированной гастрэктомии у больных раком желудка, подвергающихся новому адъювантному лечению, является ключевой клинической проблемой хирургии желудка, требующей безотлагательного решения. Таким образом, на основе традиционной лапароскопии и роботизированной лапароскопии в этом исследовании сравнивалась краткосрочная и долгосрочная клиническая эффективность гастрэктомии Леонардо да Винчи в неоадъювантном лечении рака желудка у пациентов с аденокарциномой желудка, проходящих неоадъювантное лечение.

2. Цель исследования. Для оценки клинической эффективности роботизированной радикальной гастрэктомии и лапароскопической радикальной гастрэктомии в качестве субъектов были выбраны пациенты с раком желудка (cT2N+M0 или cT3-4a/N+M0, фазы II и III), проходящие неоадъювантное лечение.
3. Дизайн исследования Принятие многоцентрового, проспективного, открытого, рандомизированного, контролируемого и не уступающего дизайна проверки.

3.2 Сравнение и группировка Группа А (экспериментальная группа): выполнение роботизированной радикальной гастрэктомии по поводу рака желудка Группа Б (контрольная группа): выполнение лапароскопической радикальной гастрэктомии по поводу рака желудка 3.3 Оценка размера выборки В этом исследовании использовался показатель 3-летней безрецидивной выживаемости ( DFS) как основной показатель оценки эффективности. Используя случайную группировку 1:1, запланированный сбор случаев составляет 1,5 года, а за последним случаем будут наблюдать в течение еще 3 лет после регистрации. Из-за отсутствия предыдущих аналогичных результатов исследований, метод двойного стандарта, описанный в статье Нойеншвандера и др., был использован для расчета необходимого размера выборки для определения недостатков роботизированной и лапароскопической радикальной хирургии рака желудка на основе DFS [20]. . Первым критерием является критический порог оценки HR менее 1,08, тогда как второй критерий требует, чтобы верхний предел одностороннего 95% доверительного интервала для оценки маржи не неполноценности был менее 1,24. Уровень контроля принят равным 0,05 (двусторонний), а эффективность контроля принята равным 0,8. При расчете PASS размер выборки N=269, что означает, что для каждой группы требуется 268 человек. Учитывая возможное исключение и потерю случаев последующего наблюдения (коэффициент выбывания 10%), окончательный размер выборки, необходимый для каждой группы, составляет 294, при этом всего требуется 588 случаев.

3.4 Слепой метод: В этом исследовании используется открытый дизайн. 3.5 Цикл исследования Цикл регистрации случаев: Завершите необходимую регистрацию случаев в течение 1,5 лет. Период наблюдения: первый случай включен в качестве отправной точки наблюдения, а основная цель исследования — через 3 года после включения последнего случая. Конечная точка наблюдения. Ожидаемое время: июнь 2023 г. – декабрь 2024 г. (завершение регистрации) – декабрь 2027 г. (завершение последующего наблюдения) 3.6 Рандомизация В этом исследовании применяется метод центральной динамической рандомизации, основанный на минимизации, с учетом стратифицированных факторов, таких как возраст, ИМТ, предоперационная стадия, химиотерапия. режим и расположение опухоли. После выбора каждого случая специальный человек из участвующего исследовательского центра отвечает за ввод информации о выбранном случае (возраст, ИМТ, предоперационная стадия, план неоадъювантного лечения, расположение опухоли) в центральную систему рандомизации. Система немедленно вернет результаты рандомизации в исследовательский центр. Исследователи из каждого участвующего исследовательского центра должны строго следовать группировке, чтобы определить, войдут ли испытуемые в группу A (экспериментальная группа) или группу B (контрольная группа).