Multicentrická RCT studie klinické účinnosti robotické a laparoskopické gastrektomie u neoadjuvantního karcinomu žaludku (CLASS14)

1. Pozadí výzkumu Ve světě je rakovina žaludku běžným zhoubným nádorem, přičemž četnost výskytu je na čtvrtém místě a úmrtí související s nádorem na druhém místě. Přestože má míra výskytu rakoviny žaludku v západních zemích klesající tendenci, ve východní Asii stále zůstává na vysoké úrovni. Čína je oblastí s vysokým výskytem rakoviny žaludku a tradiční zemí rakoviny žaludku. Velké množství případů přineslo pacientům těžkou nemoc.

   Na rozdíl od včasné diagnostiky a léčby ve vyspělých zemích, jako je Japonsko a Jižní Korea, je rakovina žaludku v Číně většinou diagnostikována ve středním až pozdním stadiu a efekt léčby zatím není uspokojivý. Lokálně pokročilý karcinom žaludku zůstává hlavní výzvou pro léčbu karcinomu žaludku. Současná léčebná strategie lokálně pokročilého karcinomu žaludku je multidisciplinární léčebná strategie zaměřená na chirurgii. Od studie MAGIC je neoadjuvantní chemoterapie rakoviny žaludku široce akceptována. Mezi možné výhody neoadjuvantní terapie patří lepší tolerance pacienta, progrese nádoru a eliminace okultních mikrometastáz pro zlepšení radikální resekce a lepší prognózu.

   Od první laparoskopické operace rakoviny žaludku, kterou uvedl Kitano et al. v roce 1994 prošla více než 20 lety neustálého zkoumání a inovací. Laparoskopická chirurgie rakoviny žaludku se rychle rozvinula po celém světě a nyní je široce uznávána doma i v zahraničí. Velké množství studií o laparoskopické chirurgii karcinomu žaludku a laparotomii potvrdilo, že výhod laparoskopie jsou menší komplikace, menší krevní ztráty během operace, menší pooperační bolest a zánětlivá reakce, rychlá obnova gastrointestinálních funkcí, krátká pooperační hospitalizace a dobrá kosmetická péče. a účinek onkologické léčby je ekvivalentní otevřené operaci. V současné době se postupně rozvíjí laparoskopická chirurgie karcinomu žaludku, ale tradiční laparoskopie je limitována jemným provozem, viděním a dalšími aspekty. S cílem překonat omezení laparoskopické chirurgie se objevil robotický systém da Vinci. Robot jako pokročilý laparoskopický systém svými jedinečnými výhodami vyřešil mnoho nedostatků konvenční laparoskopie. Jasnější zorné pole může lépe zobrazit malé anatomické struktury, což vede k dosažení skeletonizace žaludečních perivaskulárních struktur. Zároveň snižuje obtížnost disekce lymfatických uzlin a krvácení. Zároveň má simulované zápěstí se 7 stupni volnosti, což výrazně zlepšuje flexibilitu operace a snižuje obtížnost šití. V oblasti chirurgie rakoviny žaludku, protože Hashizume et al. poprvé ohlásila robotickou operaci rakoviny žaludku v roce 2002, přibývá zpráv o bezpečnosti a proveditelnosti robotických chirurgických systémů používaných k léčbě rakoviny žaludku. V současné době velké množství studií potvrdilo, že ve srovnání s laparoskopií může robotická chirurgie dosáhnout také radikální resekce a má výhody v podobě nižších intraoperačních krevních ztrát a většího počtu lymfatických uzlin, které je třeba vyčistit.

   Bezpečnost a účinnost da Vinciho operace je však u pacientů po neoadjuvantní chemoterapii stále nejasná. Profibrotická odpověď způsobená chemoterapií a ztráta normálních tkáňových rovin způsobená cytotoxicitou představují nové technologické výzvy. Klíčovou otázkou v klinické praxi zůstává, zda méně traumat a větší disekce lymfatických uzlin odpovídá lepší pooperační bezpečnosti, míře dokončení chemoterapie a přínosu pro přežití. Předchozí studie RCT ukázaly, že LADG zřejmě poskytuje lepší pooperační bezpečnost a toleranci adjuvantní chemoterapie než ODG u pacientů s lokálně pokročilým karcinomem žaludku, kteří dostávají neoadjuvantní chemoterapii. Proto je zapotřebí dalšího cíleného výzkumu, který by prozkoumal robotickou chirurgii rakoviny žaludku pro neoadjuvantní terapii.

   Na základě výše uvedeného je bezpečnost a účinnost robotické gastrektomie u pacientů s rakovinou žaludku, kteří podstupují novou adjuvantní léčbu, klíčovým klinickým problémem v žaludeční chirurgii, který je třeba urychleně vyřešit. Proto tato studie na základě tradiční laparoskopie a robotické laparoskopie porovnávala krátkodobou a dlouhodobou klinickou účinnost Leonardo da Vinci Gastrectomy v neoadjuvantní léčbě karcinomu žaludku s pacienty s adenokarcinomem žaludku podstupujícími neoadjuvantní léčbu.

2. Cíl výzkumu K vyhodnocení klinické účinnosti robotické radikální gastrektomie a laparoskopické radikální gastrektomie byli jako subjekty vybráni pacienti s karcinomem žaludku (cT2N+M0 nebo cT3-4a/N+M0, fáze II a III) podstupující neoadjuvantní léčbu.
3. Design výzkumu Přijetí multicentrického, prospektivního, otevřeného, ​​randomizovaného, ​​kontrolovaného a non-inferiority validačního designu.

3.2 Porovnání a seskupení Skupina A (experimentální skupina): Provádění robotické radikální gastrektomie pro karcinom žaludku Skupina B (kontrolní skupina): Provádění laparoskopické radikální gastrektomie pro karcinom žaludku 3.3 Odhad velikosti vzorku V této studii byla použita 3letá míra přežití bez onemocnění ( DFS) jako hlavní ukazatel hodnocení účinnosti. Pomocí náhodného seskupování 1:1 je plánovaný sběr případů 1,5 roku a poslední případ bude sledován další 3 roky po zařazení. Vzhledem k nedostatku předchozích podobných výsledků výzkumu byla k výpočtu požadované velikosti vzorku k určení ne- nevýhod robotické versus laparoskopické radikální chirurgie karcinomu žaludku na základě DFS použita metoda duálního standardu popsaná v článku Neuenschwander et al. [20]. . Prvním kritériem je kritický práh pro oceňování lidských zdrojů, který má být nižší než 1,08, zatímco druhé kritérium vyžaduje, aby horní hranice jednostranného 95% intervalu spolehlivosti pro ocenění neinferioritní marže byla menší než 1,24. Úroveň kontroly se bere jako 0,05 (oboustranná) a účinnost kontroly se bere jako 0,8. Při použití výpočtu PASS je velikost vzorku N=269, což znamená, že každá skupina vyžaduje 268 lidí. Vezmeme-li v úvahu možné vyloučení a ztrátu následných případů (10% míra předčasného ukončení), konečná velikost vzorku požadovaná pro každou skupinu je 294, s celkovým počtem 588 případů.

3.4 Slepá metoda: Tato studie využívá otevřený design. 3.5 Výzkumný cyklus Cyklus registrace případů: Dokončete požadovanou registraci případů do 1,5 roku. Období sledování: První případ je zahrnut jako výchozí bod sledování a hlavní účel výzkumu je 3 roky po zahrnutí posledního případu Konečný bod sledování. Předpokládaný čas: červen 2023 – prosinec 2024 (dokončení zápisu) – prosinec 2027 (dokončení sledování) 3.6 Randomizace Tato studie využívá metodu centrální dynamické randomizace založenou na minimalizaci, s ohledem na stratifikované faktory, jako je věk, BMI, předoperační staging, chemoterapie režimu a umístění nádoru. Po výběru každého případu je za vložení informací o vybraném případu (věk, BMI, předoperační staging, plán neoadjuvantní léčby, lokalizace nádoru) odpovědná specializovaná osoba ze zúčastněného výzkumného centra do centrálního randomizačního systému. Systém okamžitě vrátí výsledky randomizace do výzkumného centra. Výzkumníci z každého zúčastněného výzkumného centra by měli striktně dodržovat seskupení, aby určili, zda subjekty vstoupí do skupiny A (experimentální skupina) nebo skupiny B (kontrolní skupina).