Wpływ terapii laserowej dużej mocy na ból, niepełnosprawność funkcjonalną, zakres ruchu i próg bólu uciskowego u osób z korzeniowym bólem krzyża w przebiegu przepukliny krążka międzykręgowego

Czynnikami ryzyka przyczyniającymi się do zaburzeń dyskopatii są powtarzające się asymetryczne zginanie i prostowanie, które powodują głównie uszkodzenie tylno-bocznej części krążka międzykręgowego. Kolejnym istotnym czynnikiem ryzyka jest wiek, przy czym największą zapadalność obserwuje się pomiędzy 30. a 50. rokiem życia z powodu wodnistego krążka międzykręgowego. Złośliwe zmiany związane z infekcją, defektem płytki końcowej, chorobą, przepukliną, genetyką i stylem życia (takim jak palenie) mogą prowadzić do utraty organizacji pierścienia włóknistego (jak widać w chorobie śluzakowej) i jądra zwłóknionego. Jedną z głównych przyczyn objawów rwy kulszowej jest obecność cytokin zapalnych w miejscu korzenia nerwu. Cytokiny te są uwalniane po uszkodzeniu jądra miażdżystego, wywołując stan zapalny w otaczających tkankach. Biorąc pod uwagę, że większość przepuklin krążka międzykręgowego występuje w kanale, zapalenie zazwyczaj wpływa również na korzenie nerwowe. W procesie tym biorą udział mediatory, takie jak TNF α, prostaglandyna E2, grupa interleukin i fosfolipaza A2. W badaniu przeprowadzonym w 1993 roku przez Olmarkera i wsp. przeprowadzono eksperyment, w którym fragment jądra umieszczono w sąsiedztwie nerwu ogona końskiego świni, pozbawionego jakiegokolwiek nacisku mechanicznego. Wniosek z tego eksperymentu był taki, że ból korzeniowy nie wynikał ze zjawiska mechanicznego, ale raczej doprowadził do osłabienia czucia i zmniejszenia szybkości nerwów. W oddzielnej grupie świń wprowadzono pojedynczy stres mechaniczny, po czym wykazano brak objawów. Obserwacje zarówno miejscowej, jak i rozległej hiperalgezji wskazują na możliwość wystąpienia uczulenia na ból. Niektóre schorzenia przewlekłe, takie jak niespecyficzny ból barku, ból dolnej części pleców i choroby kończyn górnych, wykazują zwiększoną wrażliwość na dotyk nerwów. Zaproponowano, że tę wrażliwość nerwów można przypisać obwodowym mechanizmom uczulającym, w których neurogenne zapalenie powoduje uczulenie mechanoreceptorów nerwowych, znanych również jako nervi-nervorum. Co więcej, ośrodkowe mechanizmy uczulające mogą również odgrywać rolę w uczulaniu nerwów, gdzie nieszkodliwe bodźce z mechanoreceptorów podlegają nieprawidłowemu przetwarzaniu w ośrodkowym układzie nerwowym.

„W licznych badaniach szczegółowo zbadano dostępne metody leczenia uszkodzeń krążka międzykręgowego, uwzględniając zarówno metody inwazyjne, jak i nieinwazyjne. Interwencje chirurgiczne, będące powszechną metodą, zostały dokładnie ocenione. Należy jednak zauważyć, że pacjenci, którzy przeszli operację, nie doświadczyli znacząco większej ulgi w bólu ani szybszego powrotu do pracy po 4 latach w porównaniu z pacjentami, którzy nie zostali poddani operacji. Innym inwazyjnym leczeniem jest podawanie kortykosteroidów w postaci zastrzyków. Przegląd systematyczny przeprowadzony przez Yang i in. w 2020 r. skrupulatnie porównali interwencje fizjoterapeutyczne (z wyłączeniem terapii laserowej) z zastrzykami zewnątrzoponowymi kortykosteroidów. Co zaskakujące, stwierdzono, że długoterminowe skutki zastrzyków zewnątrzoponowych kortykosteroidów nie są bardziej skuteczne niż leczenie fizjoterapeutyczne. W badaniu przeprowadzonym w 2015 roku przez Johnsona i wsp. wyjaśniono kluczową rolę TNF-α i IL-1β. Chociaż te mediatory są niezbędne do normalnego funkcjonowania fizjologicznego, nadmierne wydzielanie może rzeczywiście być szkodliwe. Badanie podkreśliło znaczenie precyzyjnego kontrolowania czasu wydzielania się wydzieliny zapalnej i zapobiegania nieuzasadnionemu wzrostowi poziomu mediatorów w celu zwiększenia skuteczności przyszłych terapii”. W badaniu z 2015 r. dotyczącym wytycznych dotyczących interwencji medycznych, w tym leków, badacze znaleźli niewystarczające dowody, aby zaakceptować lub odrzucić działanie NLPZ, środków zwiotczających mięśnie, doustnych kortykosteroidów, leków przeciwbólowych i neuromodulatorów. Podobnie w badaniu przeprowadzonym przez Ghaseema i wsp. z 2017 r., chociaż dowody na skuteczność terapii laserowej były ograniczone, w wytycznych zalecono stosowanie laserów u pacjentów z bólem krzyża. Badanie przeprowadzone przez Mahera i in. w 2004 roku w systematycznych badaniach zbadał skuteczność różnych zabiegów fizjoterapeutycznych. Spośród tych metod najskuteczniejsze okazały się terapia ruchowa, laseroterapia i terapia manualna. Jednak w przypadku terapii takich jak hydroterapia, trakcja, magnes i TENS nie było wystarczających dowodów. Niedawne badania Alayata i in. w 2014 r. nie zaakceptowała terapii laserowej jako samodzielnej metody leczenia; jego skuteczność została opisana jedynie w połączeniu z innymi zabiegami fizjoterapeutycznymi.

„Laser, akronim od Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation, posiada trzy odrębne cechy w dziedzinie światła: 1) Monochromatyczność, 2) Spójność (identyczna faza) i 3) Kolimacja (wysoka zbieżność). W tej metodologii energia świetlna jest rzutowana na tkanki ciała i absorbowana, stymulując lub hamując w ten sposób aktywność enzymatyczną na poziomie komórkowym. To inicjuje reakcje fizjologiczne, a także procesy przeciwzapalne i przeciwbólowe.

Terapia laserowa wspomaga interakcje między jądrem a cytoplazmą, zwiększając aktywność fizjologiczną w komórce. Długości fal bliskiej podczerwieni zwiększają produkcję trifosforanu adenozyny (ATP) oraz łagodzą ból i obrzęki poprzez stymulację oksydazy cytochromu c (CcO) na poziomie mitochondriów. Po naświetlaniu laserem w tkankach obserwuje się wzrost poziomu beta-endorfin i substancji morfinomimetycznych, które są naturalnymi, wytwarzanymi przez organizm środkami przeciwbólowymi.

Ponadto napromienianie laserem zwiększa przepływ limfy, zmniejsza syntezę prostaglandyn, łagodzi nasilenie stanu zapalnego i przyspiesza gojenie ran poprzez wzmocnienie czynników wzrostu i fagocytozy, zwiększenie wydzielania cytokin, promowanie angiogenezy oraz stymulację fibroblastów i keratynocytów.

Lasery lecznicze, wykazujące efekt fotobiomodulacyjny i służące do redukcji bólu, dzielą się na dwa rodzaje: Laseroterapia Niskoenergetyczna (moc od 5 do 500 mW) i Laseroterapia Wysoka Intensywność (moc przekraczająca 500 mW). Moc lasera definiuje się jako energię na jednostkę czasu, dlatego zastosowanie lasera o dużej mocy umożliwia dotarcie energii do docelowej tkanki w krótszym czasie, co czyni go bardziej odpowiednim do leczenia większych obszarów.

Zgodnie z prawem Arendta-Schulza reakcja fizjologiczna zostaje wywołana w tkance docelowej po dostarczeniu jej wystarczającej ilości energii. W tym kontekście parametry lasera i jego możliwości terapeutyczne mają ogromne znaczenie.” Celem pracy było określenie wpływu laserów o dużej intensywności na pacjentów cierpiących na bóle dolnej części pleców, którym towarzyszy ból korzeniowy kończyny dolnej, będący chorobą związaną z przepukliną krążka międzykręgowego. Istniejące dowody sugerują, że w przewlekłym stadium przepukliny krążka międzykręgowego mogą brać udział czynniki zapalne, które mogą być główną przyczyną bólu dolnej części pleców z bólem korzeniowym. Laser dużej mocy, ze względu na jego właściwości przeciwzapalne i brak skutków ubocznych dla pacjenta, może stanowić skuteczną metodę leczenia w fizjoterapii pacjentów cierpiących na korzeniowe bóle krzyża. Zależy to jednak od zrozumienia przez fizjoterapeutę dozymetrii i celu określonej terapii dawkowania. I odwrotnie, brak aktualnych badań nad laserami o wysokiej intensywności i ich wpływem na ból dolnej części pleców wynikający z przepukliny krążka międzykręgowego w połączeniu z rozlanym bólem kończyn dolnych oraz brak odpowiedniego protokołu leczenia, takiego jak stosowanie wysokoenergetycznych terapii intensywność laserów na propagację bólu i odpowiednią dozymetrię z objawami klinicznymi, doprowadziły nas do zidentyfikowania potrzeby terapii środowiskowej w tym badaniu.

Powodem wyboru terapii ruchowej jako standardowego leczenia dla obu grup były korzystne efekty terapii laserowej stosowanej w połączeniu z terapią ruchową. Obecne badania dotyczące wpływu ćwiczeń kontroli motorycznej na zdrowie dysku i pacjentów z przepukliną dysku sugerują, że ten rodzaj interwencji przewyższa inne ćwiczenia (takie jak ćwiczenia wzmacniające/oporowe, ćwiczenia sercowo-naczyniowe itp.) i inne konwencjonalne interwencje (takie jak TENS). Plan leczenia pacjentów z przepukliną krążka międzykręgowego może mieć pozytywny wpływ na proces nasilenia wchłaniania zwrotnego zawartości przepukliny krążka, wysokość krążka, szybkość dyfuzji krążka i złagodzenie objawów korzeniowych.