Skojarzenie deksmedetomidyny i ketaminy w porównaniu z fentanylo-midazolamem podczas bronchoskopii

Projekt badania i populacja To randomizowane, kontrolowane badanie z udziałem dorosłych pacjentów (w wieku > 18 lat) zaplanowane na FB przeprowadzono w okresie od września 2019 r. do maja 2020 r. na Oddziale Medycyny Układu Oddechowego Szpitala Marynarki Wojennej w Atenach w Grecji.

Kryteria wykluczenia obejmowały: stwierdzoną lub podejrzewaną alergię na którykolwiek z badanych leków, zaburzenia czynności nerek (stężenie kreatyniny w surowicy > 2 mg/dl), zaburzenia czynności wątroby (enzymy wątrobowe > 2-krotność górnej granicy normy), zaburzenia drgawkowe, psychozę lub chorobę afektywną dwubiegunową w wywiadzie. zaburzenia, niestabilność hemodynamiczna (częstość akcji serca - HR < 50 uderzeń na minutę lub skurczowe ciśnienie krwi - SBP < 90 mmHg) oraz pacjenci w stanie krytycznym. Protokół badania został zatwierdzony przez Komisję Etyki Szpitala Marynarki Wojennej w Atenach (ustawa nr 296/13.08.2019), a od wszystkich uczestników uzyskano pisemną świadomą zgodę na udział w badaniu.

Protokół Podczas prezentacji dokonano przeglądu danych demograficznych i historii choroby, a także oceniono i zarejestrowano parametry życiowe.

Kwalifikujący się pacjenci zostali następnie losowo przydzieleni do dwóch grup:

1. Grupa DK: Podawano roztwór deksmedetomidyny o stężeniu 1 µg/kg rozpuszczony w 60 ml soli fizjologicznej przez 15 minut, a następnie dawkę podtrzymującą 0,5 µg/kg/h (wlew ciągły). Po pierwszych 15 minutach podano bolus w dawce 50 mg ketaminy rozpuszczonej w 10 ml soli fizjologicznej. W razie konieczności w celu optymalizacji poziomu sedacji rozważano zwiększenie szybkości wlewu deksmedetomidyny o 0,1 µg/kg mc.
2. Grupa MF: Bolusowe dawki midazolamu (5 mg midazolamu rozpuszczonego w 10 ml soli fizjologicznej; 2 ml roztworu lub 1 mg midazolamu na bolus, dawka premedykacyjna 2 mg, dawka indukcyjna 2 mg) i fentanyl (100 μg/10 ml; 5 ml roztworu lub 50 µg fentanylu na bolus, dawka indukcyjna 50 µg) podawano w 20-minutowych odstępach i dostosowywano w razie potrzeby w celu uzyskania pożądanej głębokości sedacji. Podawano nie więcej niż 12 mg midazolamu i 150 µg fentanylu.

Głębokość sedacji określano ilościowo na początku wlewu leku, stosując skalę oceny czujności/sedacji Observera; maksymalny wynik 3 uznano za optymalny do uruchomienia FB. W razie potrzeby podawano dawki deksmedetomidyny (grupa DK) i midazolamu (grupa MF) w bolusie, aby utrzymać ten sam wynik docelowy. Podczas całego zabiegu obecny był anestezjolog, który nadzorował i monitorował protokół sedacji. Tylko anestezjolog i pielęgniarka na oddziale bronchoskopii byli świadomi schematu sedacji. Prowadzący pulmonolog pozostawał ślepy na temat protokołu sedacji do czasu wypełnienia kwestionariusza satysfakcji bronchoskopisty (patrz poniżej).

Przed zabiegiem do nozdrza wlotowego umieszczono żel z lidokainą, a przed wprowadzeniem do krtani rozpylono lidokainę (4 ml 2% roztworu) pod bezpośrednim wzrokiem przez bronchoskop w celu znieczulenia strun głosowych. Wszystkim uczestnikom (zarówno w grupie MF, jak i DK) podano początkowo premedykację 2 mg midazolamu w celu leczenia lęku i amnezji okołooperacyjnej na 10 minut przed rozpoczęciem zabiegu. Otrzymywali także tlen o przepływie 2 l/min przez kaniulę nosową i dożylnie 0,9 NaCl. przy 8 ml/h przez całą procedurę. Ciągłe monitorowanie obejmowało elektrokardiografię, nasycenie tlenem (SpO2) i automatyczne, nieinwazyjne zapisy ciśnienia krwi.

Wyniki Głębokość sedacji oceniano za pomocą skali sedacji Ramsaya [28] oraz skali sedacji i pobudzenia Rikera. Obydwa narzędzia umożliwiają pomiary ilościowe w maksymalnym i minimalnym zakresie sedacji-pobudzenia podczas zabiegu. Wyższe wyniki w skali Ramsaya i niższe w skali Rikera oznaczają głębszy poziom sedacji.

Zadowolenie bronchoskopisty mierzono za pomocą narzędzia w skali Likerta odpowiadającego na pytanie: „Jak bardzo jesteś zadowolony zarówno z łatwości, jak i wyniku zabiegu?” w następujący sposób: 1 = w ogóle niezadowolony; 2 = dość zadowolony; 3 = bardziej zadowolony z wyniku procedury; 4 = w większości zadowolony z wyniku i w pewnym stopniu z łatwością procedury; 5 = wyjątkowo zadowolony zarówno z wyniku procedury, jak i łatwości.

Zadowolenie pacjentów oceniano za pomocą krótkiej, specjalnie przygotowanej ankiety, zawierającej następujące pytania: 1) byłem zadowolony z podanego w związku z zabiegiem środka uspokajającego, 2) podczas zabiegu odczuwałem ból i/lub dyskomfort przekraczający moją tolerancję, 3) czułem się wierzę, że moje potrzeby zostały zaspokojone w trakcie zabiegu 4) odczuwałam ból i dyskomfort po zabiegu, 5) byłabym skłonna poddać się drugiemu zabiegowi, gdyby pierwszy nie dał odpowiednich rezultatów. Odpowiedzi mierzono w skali Likerta, gdzie wartości 1 = zdecydowanie się nie zgadzam; 2 = nie zgadzam się; 3 = ani się zgadzam, ani nie zgadzam; 4 = zgadzam się; 5 = zdecydowanie się zgadzam. Pytania 2 i 4 uzyskały odwrotną punktację. Kwestionariusz został przekazany w formie drukowanej przy wypisie, a odpowiedzi zbierano telefonicznie następnego dnia po zabiegu.

Oszacowanie wielkości próby i analizy statystyczne Pierwszorzędowym punktem końcowym badania było wystąpienie poważnych zdarzeń desaturacyjnych (tj. SpO2 <80% przy dostarczaniu tlenu do nosa 2 l/min). Zakładając współczynnik desaturacji na poziomie 20 ± 5%, obliczyliśmy niższą krytyczną liczbę 25 pacjentów na grupę, aby wykazać równoważność w powyższych granicach pierwszorzędowego punktu końcowego, przy wartości p <0,05 i mocy 85%.