Combinazione dexmedetomidina-ketamina rispetto a Fentanil-midazolam durante la broncoscopia

Disegno dello studio e popolazione Questo studio randomizzato e controllato su pazienti adulti (età >18 anni) programmati per FB è stato condotto tra settembre 2019 e maggio 2020 presso il Dipartimento di Medicina Respiratoria dell'Ospedale Navale di Atene, Grecia.

I criteri di esclusione includevano: allergia nota o sospetta a uno qualsiasi dei farmaci in studio, insufficienza renale (creatinina sierica > 2 mg/dl), insufficienza epatica (enzimi epatici > 2 volte il limite superiore della norma), disturbi convulsivi, storia di psicosi o disturbo bipolare. disturbo, instabilità emodinamica (frequenza cardiaca - FC < 50 bpm o pressione arteriosa sistolica - PAS < 90 mmHg) e pazienti critici. Il protocollo dello studio è stato approvato dal Comitato Etico dell'Ospedale Navale di Atene (atto numero 296/13.08.2019) e tutti i partecipanti hanno ottenuto il consenso informato scritto.

Protocollo Durante la presentazione sono stati esaminati i dati demografici e l'anamnesi medica e i segni vitali sono stati valutati e registrati.

I pazienti eleggibili sono stati poi assegnati in modo casuale a due gruppi:

1. Gruppo DK: una soluzione di dexmedetomidina di 1 μg/kg disciolta in 60 ml di soluzione salina è stata somministrata in 15 minuti, seguita da una dose di mantenimento di 0,5 μg/kg/h (infusione continua). Dopo i primi 15 minuti è stata somministrata una dose in bolo di 50 mg di ketamina sciolta in 10 ml di soluzione salina. Quando necessario, è stato considerato un aumento di 0,1 μg/kg nella velocità di infusione della dexmedetomidina per ottimizzare il livello di sedazione.
2. Gruppo MF: dosi in bolo di midazolam (5 mg di midazolam sciolti in 10 ml di soluzione salina; 2 ml di soluzione o 1 mg di midazolam per bolo, dose di premedicazione di 2 mg, dose di induzione di 2 mg) e fentanil (100 μg/10 ml; 5 ml di soluzione o 50 μg di fentanil per bolo, dose di induzione di 50 μg) sono stati somministrati a intervalli di 20 minuti tra loro e titolati secondo necessità per ottenere la profondità di sedazione desiderata. Non sono stati somministrati più di 12 mg di midazolam e 150 μg di fentanil.

La profondità della sedazione è stata quantificata all'inizio dell'infusione del farmaco utilizzando la scala di valutazione dell'allerta/sedazione dell'osservatore; un punteggio massimo pari a 3 è stato considerato ottimale per iniziare il FB. Dosi in bolo di dexmedetomidina (gruppo DK) e midazolam (gruppo MF) sono state somministrate quando necessario per mantenere lo stesso punteggio target. Un anestesista era presente durante tutta la procedura per supervisionare e monitorare il protocollo di sedazione. Solo l'anestesista e l'infermiera della sala broncoscopia erano a conoscenza del regime di sedazione. Lo pneumologo curante è rimasto cieco riguardo al protocollo di sedazione fino al completamento del questionario di soddisfazione del broncoscopista (vedi sotto).

Il gel di lidocaina è stato posizionato nella narice di ingresso prima della procedura e la lidocaina (4 ml di soluzione al 2%) è stata spruzzata sotto visione diretta attraverso il broncoscopio per l'anestesia delle corde vocali prima di entrare nella laringe. Tutti i partecipanti (sia nel gruppo MF che nel gruppo DK) sono stati inizialmente premedicati con 2 mg di midazolam per l'ansiolisi e l'amnesia perioperatoria 10 minuti prima di iniziare la procedura. Hanno anche ricevuto ossigeno a 2 L/min tramite cannula nasale e 0,9 NaCl i.v. a 8 ml/h durante tutta la procedura. Il monitoraggio continuo includeva elettrocardiografia, saturazione di ossigeno (SpO2) e registrazioni automatizzate e non invasive della pressione arteriosa.

Risultati La profondità della sedazione è stata valutata utilizzando la scala di sedazione Ramsay [28] e la scala di sedazione-agitazione Riker. Entrambi gli strumenti forniscono misurazioni quantitative nell'intervallo massimo e minimo di sedazione-agitazione durante la procedura. Punteggi Ramsay più alti e Riker più bassi indicano livelli di sedazione più profondi.

La soddisfazione del broncoscopista è stata misurata con uno strumento su scala Likert rispondendo alla domanda "Quanto sei soddisfatto sia della facilità che del risultato della procedura?" come segue: 1 = per nulla soddisfatto; 2 = abbastanza soddisfatto; 3 = più soddisfatto dell'esito procedurale; 4 = per lo più soddisfatto del risultato e abbastanza per la facilità procedurale; 5 = eccezionalmente soddisfatto sia dell'esito procedurale che della facilità.

La soddisfazione del paziente è stata valutata tramite un breve questionario personalizzato che includeva le seguenti domande: 1) ero soddisfatto della sedazione somministrata per la procedura, 2) ho sentito dolore e/o disagio oltre la mia tolleranza durante la procedura, 3) ho credo che i miei bisogni siano stati soddisfatti durante la procedura 4) ho sentito dolore e disagio dopo la procedura, 5) sarei disposto a sottopormi a una seconda procedura se la prima non avesse prodotto risultati adeguati. Le risposte sono state misurate in un formato scala Likert con valori 1 = fortemente in disaccordo; 2 = non d'accordo; 3 = né d'accordo né in disaccordo; 4 = d'accordo; 5 =assolutamente d'accordo. Alle domande 2 e 4 è stato assegnato il punteggio inverso. Il questionario è stato somministrato in formato cartaceo alla dimissione e le risposte sono state raccolte tramite telefonata il giorno successivo alla procedura.

Stima della dimensione del campione e analisi statistiche L'endpoint primario dello studio era il verificarsi di eventi di desaturazione maggiore (vale a dire, SpO2 <80% con apporto di ossigeno nasale di 2 L/min). Assumendo un tasso di desaturazione del 20 ± 5%, abbiamo calcolato un numero critico inferiore di 25 pazienti per gruppo per dimostrare la non inferiorità entro i limiti sopra indicati dell'endpoint primario, con un valore p <0,05 e una potenza dell'85%.