Kombinace dexmedetomidin-ketamin versus fentanyl-midazolam během bronchoskopie

Uspořádání studie a populace Tato randomizovaná kontrolovaná studie u dospělých pacientů (věk > 18 let) plánovaná na FB byla provedena v období od září 2019 do května 2020 na oddělení respirační medicíny v Athens Naval Hospital, Řecko.

Kritéria vyloučení zahrnovala: známou nebo suspektní alergii na kterýkoli ze studovaných léků, poškození ledvin (sérový kreatinin > 2 mg/dl), poškození jater (jaterní enzymy > 2násobek horní hranice normy), záchvatové poruchy, anamnéza psychózy nebo bipolární poruchy poruchy, hemodynamická nestabilita (srdeční frekvence - HR < 50 tepů/min nebo systolický krevní tlak - STK < 90 mmHg) a kriticky nemocní pacienti. Protokol studie byl schválen Etickou komisí námořní nemocnice v Aténách (číslo zákona 296/13.08.2019) a od všech účastníků byl získán písemný informovaný souhlas.

Protokol Demografické údaje a anamnéza byly přezkoumány při prezentaci a byly hodnoceny a zaznamenány vitální funkce.

Vhodní pacienti byli poté náhodně rozděleni do dvou skupin:

1. Skupina DK: Během 15 minut byl podáván roztok dexmedetomidinu 1 μg/kg rozpuštěný v 60 ml fyziologického roztoku, poté následovala udržovací dávka 0,5 μg/kg/h (kontinuální infuze). Po prvních 15 minutách byla podána bolusová dávka 50 mg ketaminu rozpuštěného v 10 ml fyziologického roztoku. V případě potřeby bylo zvažováno zvýšení rychlosti infuze dexmedetomidinu o 0,1 μg/kg k optimalizaci úrovně sedace.
2. Skupina MF: Bolusové dávky midazolamu (5 mg midazolamu rozpuštěného v 10 ml fyziologického roztoku; 2 ml roztoku nebo 1 mg midazolamu na bolus, premedikační dávka 2 mg, indukční dávka 2 mg) a fentanylu (100 μg / 10 ml; 5 ml roztoku nebo 50 μg fentanylu na bolus, indukční dávka 50 μg) byly podávány ve 20minutových intervalech a titrovány podle potřeby k dosažení požadované hloubky sedace. Nebylo podáno více než 12 mg midazolamu a 150 μg fentanylu.

Hloubka sedace byla kvantifikována na začátku infuze léku pomocí stupnice Observer's Assessment of Alertness/Sedation; maximální skóre 3 bylo považováno za optimální pro zahájení FB. Bolusové dávky dexmedetomidinu (skupina DK) a midazolamu (skupina MF) byly podávány v případě potřeby k udržení stejného cílového skóre. Po celou dobu výkonu byl přítomen anesteziolog, který dohlížel na sedativní protokol a sledoval jej. Pouze anesteziolog a sestra na bronchoskopickém oddělení věděli o sedativním režimu. Ošetřující pneumolog zůstal slepý ohledně sedativního protokolu až do vyplnění dotazníku spokojenosti bronchoskopisty (viz níže).

Lidokainový gel byl umístěn do vstupní nosní dírky před výkonem a lidokain (4 ml 2% roztoku) byl nastříkán pod přímým viděním přes bronchoskop pro anestezii hlasivek před vstupem do hrtanu. Všichni účastníci (ve skupině MF i DK) byli zpočátku premedikováni 2 mg midazolamu na anxiolýzu a peroperační amnézii 10 minut před zahájením výkonu. Také dostávali kyslík rychlostí 2 l/min. přes nosní kanylu a 0,9 NaCl i.v. při 8 ml/h po celou dobu postupu. Nepřetržité monitorování zahrnovalo elektrokardiografii, saturaci kyslíkem (SpO2) a automatizované neinvazivní záznamy krevního tlaku.

Výsledky Hloubka sedace byla hodnocena pomocí Ramsayovy sedativní škály [28] a Rikerovy sedativní-agitační škály. Oba nástroje poskytují během procedury kvantitativní měření v maximálním a minimálním rozsahu sedace-probouzení. Vyšší Ramsay a nižší Riker skóre znamenají hlubší úroveň sedace.

Spokojenost bronchoskopistů byla měřena pomocí nástroje Likertovy škály, který odpovídal na otázku „Jak jste spokojeni s jednoduchostí a výsledkem procedury?“ takto: 1 = vůbec nevyhovuje; 2 = poněkud spokojen; 3 = spokojenější s výsledkem řízení; 4 = většinou spokojeni s výsledkem a poněkud s procedurální jednoduchostí; 5 = výjimečně spokojen jak s výsledkem postupu, tak s jednoduchostí.

Spokojenost pacientů byla hodnocena krátkým, na míru vyrobeným dotazníkem, který obsahoval tyto otázky: 1) byl jsem spokojen se sedací podanou pro výkon, 2) cítil jsem bolest a/nebo diskomfort nad mou toleranci během výkonu, 3) jsem věřím, že mé potřeby byly během procedury splněny 4) Po proceduře jsem cítil bolest a nepohodlí, 5) Byl bych ochoten podstoupit druhou proceduru, pokud by první nepřinesla adekvátní výsledky. Odpovědi byly měřeny ve formátu Likertovy škály s hodnotami 1 = silně nesouhlasím; 2 = nesouhlasím; 3 = ani souhlasím, ani nesouhlasím; 4 = souhlasím; 5 = naprosto souhlasím. Otázky 2 a 4 byly hodnoceny obráceně. Dotazník byl předán v tištěné podobě při propuštění a odpovědi byly shromažďovány telefonicky den po výkonu.

Odhad velikosti vzorku a statistické analýzy Primárním koncovým bodem studie byl výskyt velkých desaturačních událostí (tj. Sp02 < 80 % s nazální dodávkou kyslíku 2 l/min.). Za předpokladu míry desaturace 20 ± 5 % jsme vypočítali nižší kritický počet 25 pacientů na skupinu, abychom prokázali non-inferioritu v rámci výše uvedených limitů primárního cílového parametru, s hodnotou p <0,05 a 85% silou.