Bezpieczeństwo i skuteczność schematów potrójnych i poczwórnych jako terapii pierwszego rzutu w leczeniu zakażenia Helicobacter pylori u Egipcjan

Helicobacter pylori (H. pylori) jest patogenem występującym na całym świecie, który infekuje około 50% populacji. Jednak nie we wszystkich przypadkach występują objawy kliniczne. H. pylori określa się jako bakterię Gram-ujemną, która powoduje wrzody błony śluzowej żołądka lub górnej części jelita cienkiego. U niektórych pacjentów postępująca infekcja może powodować raka żołądka, który jest drugim najczęstszym nowotworem na świecie (1).

Chociaż ten patogen w Egipcie stanowi problem zdrowia publicznego, rozprzestrzenianie się zakażenia H. pylori wynosi około 80% (2), z wyników badania wynika, że ​​zakażenie H. pylori w Górnym Egipcie było częstsze niż na obszarach miejskich (3).

Drogi przenoszenia H. pylori są bardzo kontrowersyjne, rezerwuarem H. pylori jest ludzki żołądek. Główną metodą zakażenia zarówno w krajach rozwijających się, jak i rozwiniętych jest droga pokarmowa z kałem, podczas gdy w krajach rozwiniętych drugą drogą przenoszenia jest droga żołądkowo-ustna, głównie drogą wodną, ​​przeludnienie rodziny składającej się z dużej liczby członków, dzieci umieszczane w placówkach opiekuńczych predysponują do nabycie infekcji. (4:6) oraz czynnik ryzyka zawodowego dla pracowników służby zdrowia, zwłaszcza pracujących w oddziałach żołądkowo-jelitowych (7). Nadmierne rozprzestrzenianie się infekcji w Górnym Egipcie może wynikać z poziomu higieny, warunków społeczno-ekonomicznych, stylu życia i braku źródeł zaopatrzenia w czystą wodę na obszarach wiejskich (3).

H. pylori został sklasyfikowany przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) jako jeden z 12 gatunków bakterii wymagających wysokiego priorytetu przyszłych strategii w zakresie opracowywania nowych antybiotyków. Leczenie H. pylori jest szeroko dyskusyjne ze względu na wysoką częstość występowania oporności na antybiotyki po wykluczeniu nieodpowiedniej funkcji żołądka supresja przez inhibitor pompy protonowej i słabe przestrzeganie terapii. Co więcej, skuteczność wielu schematów leczenia spadła ze względu na zwiększoną oporność na antybiotyki, co utrudnia eradykację H. pylori. Leczenie H. pylori było skomplikowane i wymagało stosowania wielokrotnych dawek dziennych trzech lub czterech różnych leków przez 10 i 14 dni. (8:13).

Nie ma przyjętego na całym świecie schematu eradykacji zakażenia H. pylori. Standardowa terapia potrójna (STT) z inhibitorami pompy protonowej (PPI) w standardowej dawce, klarytromycyną (500 mg) i amoksycyliną (1 g) dwa razy dziennie przez 14 dni to standardowy schemat potrójnej terapii pierwszego rzutu w opublikowanych międzynarodowych wytycznych europejskiego stowarzyszenia Helicobacter oraz Microbiota Study Group na obszarach o niskiej oporności na klarytromycynę (14).

Randomizowane, kontrolowane badanie przeprowadzone w Japonii wykazało, że oporność na klarytromycynę stanowi narastający problem i stwierdzono, że metronidazol jest skuteczniejszy od klarytromycyny w 7-dniowym potrójnym schemacie pierwszego rzutu (15).

W regionach o niskiej podwójnej oporności na klarytromycynę i metronidazol (<15%) należy zastosować poczwórną terapię bizmutem (BQT) (PPI, sól bizmutu, tetracyklina i metronidazol) lub jednoczesną terapię poczwórną bez bizmutu (PPI, amoksycylina, klarytromycyna i metronidazol ) (14,16). Na obszarach o wysokiej podwójnej oporności na klarytromycynę i metronidazol (>15%) zaleca się poczwórną terapię bizmutem. Jednakże bizmut nie jest dostępny we wszystkich regionach i nie jest preferowany ze względu na złożoność i dużą ilość tabletek (14 tabletek dziennie). Dlatego sugeruje się stosowanie lewofloksacyny, ryfabutyny lub terapii podwójnej w dużych dawkach (amoksycylina i IPP) (14,17).

W przypadku niepowodzenia terapii pierwszego rzutu zaleca się potrójną terapię lewofloksacyną; Jednakże terapia potrójna oparta na klarytromycynie lub terapia poczwórna bizmutem stanowią alternatywne opcje drugiego rzutu, jeśli nie są stosowane jako schemat pierwszego rzutu, a wiadomo, że oporność na klarytromycynę jest niska.

Strategie leczenia trzeciego rzutu i kolejnych linii powinny opierać się na badaniu wrażliwości drobnoustrojów, we wszystkich schematach leczenia H. pylori zaleca się czas leczenia wynoszący 14 dni i stosowanie IPP nowszej generacji, chyba że lokalne dowody wskazują, że 10-dniowa terapia jest skuteczna (14,18). ,19). W Egipcie w celu eradykacji H. pylori stosuje się schematy leczenia H. pylori pierwszego i drugiego rzutu zgodnie z międzynarodowymi wytycznymi. Należy jednak zweryfikować te zalecenia ze względu na zwiększoną częstość występowania oporności i postępujący spadek skuteczności terapii eradykacyjnej. (20).

Grupy ekspertów w USA, Kanadzie i Europie wydały wytyczne dotyczące leczenia zakażenia H. pylori w celu przezwyciężenia globalnego wyzwania, jakim jest oporność na antybiotyki (13).

Leczenie H. pylori jest nadal szeroko empiryczne ze względu na oporność na antybiotyki, której można zapobiec poprzez terapię sterowaną kulturą, która wiąże się z większym odsetkiem eradykacji (21,22).

Niektórzy eksperci, np. wytyczne z Maastricht, zalecają oznaczanie wrażliwości na klarytromycynę przed przepisaniem potrójnego schematu leczenia klarytromycyną lub po niepowodzeniu schematu leczenia drugiego rzutu. Lepiej jest wykonać to badanie na wcześniejszej fazie niż czekać na dwa niepowodzenia leczenia, głównie z powodu zwiększonej oporności na lewofloksacynę, składnika wielu terapie drugiego rzutu (14,23,24).

Badanie wrażliwości na antybiotyki można przeprowadzić metodami hodowlanymi lub molekularnymi, przy czym w obu przypadkach wymagana jest biopsja żołądka. Jednakże. Test ten jest mniej opłacalny i można go zastosować powszechnie (23). Niedostatek takich danych w USA był przeszkodą w sformułowaniu zdecydowanych, opartych na dowodach zaleceń dotyczących leczenia w wytycznych ACG z 2017 r. dotyczących leczenia H. pylori (19).

W USA tylko dwie publikacje z ostatnich 20 lat dotyczące mniej niż 500 szczepów H. pylori ujawniły cechy oporności (13,25,26). W niedawnym badaniu porównano skuteczność terapii pierwszego rzutu eradykacyjnych H. pylori, w tym STT, BQT terapia sekwencyjna (ST) składająca się z IPP i amoksycyliny przez 5-7 dni, a następnie IPP, klarytromycyny i metronidazolu przez 5-7 dni oraz HT. Wyniki wykazały, że schemat hybrydowy zapewnia najlepsze wskaźniki eradykacji H.pylori (27).

W innym badaniu porównującym skuteczność różnych schematów eradykacji H. pylori wykazano, że 14-dniowa terapia hybrydowa przyciągnęła uwagę świata, ponieważ schemat ten okazał się bezpieczny, dobrze tolerowany i skuteczny w warunkach wysokiej oporności na antybiotyki (28,29).

Obecna terapia hybrydowa (HT) (PPI i amoksycylina przez 14 dni, a następnie klarytromycyna i nitroimidazol przez 7 dni) jest obiecującą strategią pierwszego rzutu w eradykacji H. pylori ze względu na rosnącą częstość występowania oporności na antybiotyki na całym świecie (30).

Zgodnie z naszą najlepszą wiedzą brakuje informacji na temat skuteczności schematu hybrydowego w eradykacji zakażenia H. pylori u egipskich pacjentów. Celem naszego badania było zbadanie skuteczności i bezpieczeństwa schematu hybrydowego jako terapii pierwszego rzutu w eradykacji H. pylori w porównaniu z leczeniem potrójnym. oraz poczwórne schematy leczenia mające na celu przezwyciężenie oporności na antybiotyki.