Sicherheit und Wirksamkeit von Dreifach- und Vierfachtherapien als Erstlinientherapie zur Behandlung der Helicobacter-pylori-Infektion bei Ägyptern

Helicobacter pylori (H. pylori) ist ein weltweit verbreiteter Krankheitserreger, der etwa 50 % der Bevölkerung infiziert. Allerdings weisen nicht alle Fälle klinische Symptome auf. H. pylori wird als gramnegatives Bakterium beschrieben, das Geschwüre in der Magenschleimhaut oder im oberen Teil des Dünndarms verursacht. Bei einigen Patienten kann eine fortschreitende Infektion Magenkrebs verursachen, der weltweit die zweithäufigste Krebsart ist (1).

Während dieser Erreger in Ägypten ein Problem für die öffentliche Gesundheit darstellt, liegt die Ausbreitungsrate der H. pylori-Infektion bei etwa 80 % (2). Die Studienergebnisse kamen zu dem Schluss, dass die H. pylori-Infektion in Oberägypten höher war als in städtischen Gebieten (3).

Die Übertragungswege von H. pylori sind sehr umstritten, das Reservoir von H. pylori ist der menschliche Magen. Die Hauptübertragungsmethode in Entwicklungs- und Industrieländern erfolgt über den fäkalen oralen Weg, wohingegen der andere Übertragungsweg in Industrieländern der gastrointestinale Weg ist, der vor allem durch Wasser übertragen wird und zu einer Überbelegung der Familie mit einer großen Anzahl von Mitgliedern führt, für die Heimkinder prädisponiert sind die Infektion erwerben. (4:6) und beruflicher Risikofaktor für Angehörige der Gesundheitsberufe, insbesondere für diejenigen, die in Magen-Darm-Einheiten arbeiten (7). Eine übermäßige Ausbreitung der Infektion in Oberägypten könnte auf das Hygieneniveau, die sozioökonomischen Bedingungen, den Lebensstil und das Fehlen reiner Wasserversorgungsquellen in ländlichen Gebieten zurückzuführen sein (3).

H. pylori wurde von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) als eine der 12 Bakterienarten eingestuft, die künftige Strategien für die Entwicklung neuer Antibiotika mit hoher Priorität benötigen. Die Behandlung von H. pylori ist aufgrund der hohen Prävalenz von Antibiotikaresistenzen nach Ausschluss einer unzureichenden Magensäure weitgehend umstritten Unterdrückung durch Protonenpumpenhemmer und schlechte Therapietreue. Darüber hinaus hat die Wirksamkeit vieler Therapien aufgrund der zunehmenden Antibiotikaresistenz abgenommen, was die Eradikation von H. pylori zu einer Herausforderung macht. Die H. pylori-Behandlung war kompliziert und erforderte 10 bzw. 14 Tage lang mehrere tägliche Dosen von drei oder vier verschiedenen Arzneimitteln. (8:13).

Es gibt kein weltweit anerkanntes Schema zur Eradikation einer H. pylori-Infektion. Die Standard-Dreifachtherapie (STT) mit Protonenpumpenhemmern (PPI) in Standarddosis, Clarithromycin (500 mg) und Amoxicillin (1 g) zweimal täglich über 14 Tage ist die Standard-Dreifach-Erstlinientherapie in den veröffentlichten internationalen Leitlinien des European Helicobacter und Microbiota Study Group in Bereichen mit geringer Clarithromycin-Resistenz (14).

Eine randomisierte kontrollierte Studie in Japan zeigte, dass die Clarithromycin-Resistenz ein wachsendes Problem darstellt und ergab, dass Metronidazol Clarithromycin als 7-tägiges Erstlinien-Dreifachschema überlegen ist (15).

In Regionen mit geringer dualer Clarithromycin- und Metronidazol-Resistenz (<15 %) entweder eine Wismut-Vierfachtherapie (BQT) (PPI, Wismutsalz, Tetracyclin und Metronidazol) oder eine nicht-Wismuth-begleitende Vierfachtherapie (PPI, Amoxicillin, Clarithromycin und Metronidazol). ) wird empfohlen (14,16). In Gebieten mit hoher dualer Clarithromycin- und Metronidazol-Resistenz (>15 %) ist die Wismut-Vierfachtherapie das empfohlene Schema. Allerdings ist Wismut nicht in allen Regionen verfügbar und wird aufgrund der Komplexität und der hohen Tablettenlast (14 Tabletten pro Tag) nicht bevorzugt. Daher wurden Levofloxacin, Rifabutin oder hochdosierte Doppeltherapien (Amoxicillin und PPI) vorgeschlagen (14,17).

Bei Versagen der Erstlinientherapie wird als Zweitlinientherapie eine Levofloxacin-Dreifachtherapie empfohlen; Eine Clarithromycin-basierte Dreifachtherapie oder eine Wismut-Vierfachtherapie sind jedoch alternative Zweitlinienoptionen, wenn sie nicht als Erstlinientherapie eingesetzt werden und die Clarithromycin-Resistenz bekanntermaßen gering ist.

Drittlinien- und Folgebehandlungsstrategien sollten sich an antimikrobiellen Empfindlichkeitstests orientieren, eine Behandlungsdauer von 14 Tagen und die Verwendung von PPIs der neueren Generation werden in allen H. pylori-Therapien empfohlen, es sei denn, lokale Beweise deuten darauf hin, dass eine 10-Tage-Therapie wirksam ist (14,18). ,19). In Ägypten werden zur Ausrottung von H. pylori die Erst- und Zweitlinien-H.-pylori-Therapien als internationale Richtlinien verwendet. Diese Empfehlungen sollten jedoch aufgrund der erhöhten Resistenzrate und der fortschreitenden Abnahme der Wirksamkeit der Eradikationstherapie überprüft werden. (20).

Expertengruppen in den USA, Kanada und Europa haben Behandlungsrichtlinien für die Behandlung von H. pylori-Infektionen herausgegeben, um die globale Herausforderung der Antibiotikaresistenz zu bewältigen (13).

Die Behandlung von H. pylori ist aufgrund der Antibiotikaresistenz immer noch weitgehend empirisch, was durch eine kulturgesteuerte Therapie verhindert werden könnte, die mit höheren Eradikationsraten einhergeht (21,22).

Einige Experten wie die Maastricht-Richtlinien empfehlen einen Clarithromycin-Empfindlichkeitstest vor der Verschreibung einer Clarithromycin-Dreifachtherapie oder nach einem Scheitern der Zweitlinientherapie. Es ist besser, diesen Test in einer früheren Phase durchzuführen, als auf zwei Behandlungsausfälle zu warten, die hauptsächlich auf eine erhöhte Levofloxacin-Resistenz zurückzuführen sind, eine Komponente vieler Zweitlinientherapien (14,23,24).

Antibiotika-Empfindlichkeitstests können durch Kultur oder molekulare Methoden durchgeführt werden, die beide eine Magenbiopsie erfordern. Jedoch. Die flächendeckende Einführung dieses Tests ist weniger kosteneffektiv (23). Der Mangel an solchen Daten in den USA war ein Hindernis dafür, in der ACG-Leitlinie von 2017 zur H. pylori-Behandlung starke evidenzbasierte Behandlungsempfehlungen abzugeben (19).

In den USA haben in den letzten 20 Jahren nur zwei Veröffentlichungen mit weniger als 500 H. pylori-Stämmen Resistenzmerkmale aufgedeckt (13,25,26). In einer kürzlich durchgeführten Studie wurde die Wirksamkeit von Erstlinientherapien zur H. pylori-Eradikation, einschließlich STT und BQT, verglichen , sequentielle Therapie (ST), bestehend aus einem PPI und Amoxicillin für 5–7 Tage, gefolgt von einem PPI, Clarithromycin und einem Metronidazol für 5–7 Tage, und HT. Die Ergebnisse zeigten, dass die Hybridtherapie die besten H.pylori-Eradikationsraten aufwies (27).

Eine andere Studie, in der die Wirksamkeit verschiedener Therapien zur Eradikation von H. pylori verglichen wurde, hatte gezeigt, dass eine 14-tägige Hybridtherapie weltweite Aufmerksamkeit erregt hat, da sich diese Therapie in Umgebungen mit hoher Antibiotikaresistenz als sicher, gut verträglich und wirksam erwiesen hat (28,29).

Eine aktuelle Hybridtherapie (HT) (PPI und Amoxicillin für 14 Tage, gefolgt von Clarithromycin und einem Nitroimidazol für 7 Tage) ist aufgrund der weltweit steigenden Prävalenz von Antibiotikaresistenzen eine vielversprechende Erstlinienstrategie zur Eradikation von H. pylori (30).

Nach unserem besten Wissen fehlen Informationen über die Wirksamkeit des Hybrid-Regimes bei der Eradikation einer H. pylori-Infektion bei ägyptischen Patienten. Ziel unserer Studie war es, die Wirksamkeit und Sicherheit des Hybrid-Regimes als Erstlinientherapie zur H. pylori-Eradikation im Vergleich zur Dreifachtherapie zu untersuchen und Vierfachtherapien als Versuch, Antibiotikaresistenzen zu überwinden.