Bezpečnost a účinnost trojitých a čtyřlůžkových režimů jako terapie první linie pro léčbu infekce Helicobacter pylori u Egypťanů

Helicobacter pylori (H. pylori) je celosvětově rozšířený patogen, který infikuje více než 50 % populace. Ne všechny případy však mají klinické příznaky, H. pylori jsou popisovány jako gramnegativní bakterie, které způsobují vředy ve sliznici žaludku nebo horní části tenkého střeva. U některých pacientů může progresivní infekce způsobit rakovinu žaludku, která je druhou rozšířenou rakovinou na světě (1).

Zatímco tento patogen v Egyptě představuje problém veřejného zdraví, šíření infekce H. pylori je přibližně 80 % (2), výsledky studie dospěly k závěru, že infekce H. pylori v horním Egyptě byla vyšší než v městských oblastech (3).

Způsoby přenosu H. pylori jsou velmi kontroverzní, rezervoárem H. pylori je lidský žaludek. Hlavní metodou akvizice v rozvojových i vyspělých zemích fekální orální cestou, zatímco druhou cestou přenosu ve vyspělých zemích je gastro-orální cesta, převážně vodou přenášená prevalence, přeplněnost rodin s velkým počtem členů, institucionalizované děti jsou náchylné k získání infekce. (4:6) a pracovní rizikový faktor pro zdravotníky, zejména osoby pracující na gastrointestinálních jednotkách (7). Nadměrné rozšíření infekce v horním Egyptě mohlo být způsobeno úrovní hygieny, socioekonomickými podmínkami, životním stylem a absencí zdrojů čisté vody ve venkovských oblastech (3).

H. pylori byl klasifikován jako jeden z 12 bakteriálních druhů, které potřebují vysokou prioritu budoucích strategií pro vývoj nových antibiotik Světovou zdravotnickou organizací (WHO), léčba H. pylori je široce diskutabilní kvůli vysoké prevalenci rezistence na antibiotika po vyloučení neadekvátních žaludečních stavů. potlačení inhibitorem protonové pumpy a špatná adherence k terapii. Kromě toho účinnost mnoha režimů klesla v důsledku zvýšené rezistence na antibiotika, což činí eradikaci H. pylori náročnou, léčba H. pylori byla komplikovaná a vyžadovala 10 a 14 dní vícenásobných denních dávek tří nebo čtyř různých léků. (8:13).

Neexistuje žádný celosvětově uznávaný režim pro eradikaci infekce H. pylori. Standardní trojitá terapie (STT) s inhibitory protonové pumpy (PPI) ve standardní dávce, klarithromycinem (500 mg) a amoxicilinem (1 g) dvakrát denně po dobu 14 dnů je standardním režimem trojité první linie v publikovaných mezinárodních směrnicích European Helicobacter a Microbiota Study Group v oblastech s nízkou rezistencí na klarithromycin (14).

Randomizovaná kontrolovaná studie v Japonsku prokázala, že rezistence na klarithromycin je rostoucím problémem, a zjistila, že metronidazol je lepší než klarithromycin jako sedmidenní trojitý režim první linie (15).

V oblastech s nízkou duální rezistencí na klarithromycin a metronidazol (<15 %) buď čtyřnásobná terapie bismutem (BQT) (PPI, sůl bismutu, tetracyklin a metronidazol) nebo současná čtyřnásobná terapie bez bismutu (PPI, amoxicilin, klarithromycin a metronidazol ) se doporučuje [14,16]. V oblastech s vysokou duální rezistencí na klarithromycin a metronidazol (>15 %) je doporučeným režimem čtyřnásobná léčba bismutem. Vizmut však není dostupný ve všech regionech a není preferován kvůli složitosti a vysoké zátěži pilulkami (14 pilulek denně). Proto byla navržena léčba levofloxacinem, rifabutinem nebo vysokými dávkami duální léčby (amoxicilin a PPI) [14,17].

V případě selhání léčby první linie se doporučuje jako léčba druhé volby trojkombinovaná léčba levofloxacinem; Avšak trojnásobná terapie na bázi klarithromycinu nebo čtyřnásobná terapie bismutem jsou alternativními možnostmi druhé linie, pokud se nepoužívají jako režim první linie a je známo, že rezistence na klarithromycin je nízká.

Strategie třetí linie a následné léčebné strategie by se měly řídit testováním antimikrobiální citlivosti, délka léčby 14 dnů a použití novější generace PPI se doporučuje ve všech režimech H. pylori, pokud místní důkazy nenaznačují, že 10denní léčba je účinná (14,18 ,19). V Egyptě se k eradikaci H. pylori používají režimy první a druhé linie H. pylori jako mezinárodní směrnice. Tato doporučení by však měla být přezkoumána kvůli zvýšené míře rezistence a progresivnímu poklesu účinnosti eradikační terapie. (20).

Expertní skupiny v USA, Kanadě a Evropě vydaly pokyny pro léčbu infekce H. pylori s cílem překonat globální problém rezistence na antibiotika (13).

Léčba H. pylori je stále široce empirická vzhledem k rezistenci na antibiotika, které by bylo možné předejít pomocí kultivačně řízené terapie, která je spojena s vyšší mírou eradikace [21,22].

Někteří odborníci, jako jsou Maastrichtské směrnice, doporučují testování citlivosti na klarithromycin před předepsáním trojkombinačního režimu klarithromycinu nebo po selhání režimu druhé linie, je vhodnější provést tento test v dřívější fázi, než čekat na dvě selhání léčby, většinou kvůli zvýšené rezistenci na levofloxacin, součást mnoha terapie druhé linie (14,23,24).

Testování citlivosti na antibiotika lze provést kultivačními nebo molekulárními metodami, přičemž obě vyžadují biopsii žaludku. Nicméně. Tento test je méně nákladově efektivní, aby byl rozšířen (23). Nedostatek takových údajů v USA byl překážkou pro vytvoření silných doporučení pro léčbu založenou na důkazech v doporučení ACG z roku 2017 o léčbě H. pylori (19).

V USA pouze dvě publikace za posledních 20 let obsahující méně než 500 kmenů H. pylori odhalily rysy rezistence (13,25,26) Nedávná studie porovnávala účinnost eradikačních terapií H. pylori první linie včetně STT, BQT sekvenční terapie (ST) skládající se z PPI a amoxicilinu po dobu 5-7 dnů následovaná PPI, klarithromycinem a metronidazolem po dobu 5-7 dnů a HT. Výsledky ukázaly, že hybridní režim měl nejlepší míru eradikace H. pylori (27).

Další studie porovnávající účinnost různých režimů pro eradikaci H. pylori ukázala, že 14denní hybridní terapie přitáhla celosvětovou pozornost, protože se ukázalo, že tento režim je bezpečný, dobře tolerovaný a účinný v podmínkách vysoké antibiotické rezistence (28,29).

Současná hybridní terapie (HT) (PPI a amoxicilin po dobu 14 dnů následovaná klarithromycinem a nitroimidazolem po dobu 7 dnů) je slibnou strategií první volby pro eradikaci H. pylori vzhledem k celosvětově rostoucí prevalenci antibiotické rezistence (30).

Podle našich nejlepších znalostí chybí informace o účinnosti hybridního režimu při eradikaci infekce H. pylori u egyptských pacientů. Cílem naší studie bylo prozkoumat účinnost a bezpečnost hybridního režimu jako první linie terapie pro eradikaci H. pylori ve srovnání s trojkombinací a čtyřnásobné režimy ve snaze překonat rezistenci na antibiotika.