Segurança e eficácia de regimes triplos e quádruplos como terapia de primeira linha para tratamento da infecção por Helicobacter Pylori em egípcios

Helicobacter pylori (H. pylori) é um patógeno globalmente prevalente que infecta cerca de mais de 50% da população. No entanto, nem todos os casos apresentam sintomas clínicos, o H. pylori é descrito como uma bactéria gram negativa que causa úlceras no revestimento do estômago ou na parte superior do intestino delgado. Para alguns pacientes, uma infecção progressiva pode causar cancro gástrico, que é o segundo cancro mais difundido em todo o mundo (1).

Embora este agente patogénico no Egipto seja um problema de saúde pública, a propagação da infecção por H. pylori é de aproximadamente 80% (2). Os resultados do estudo concluíram que a infecção por H. pylori no Alto Egipto era mais elevada do que nas áreas urbanas (3).

Os modos de transmissão do H. pylori são muito controversos, o reservatório do H. pylori é o estômago humano. O principal método de aquisição tanto nos países em desenvolvimento como nos desenvolvidos é por via fecal-oral, enquanto a outra via de transmissão nos países desenvolvidos é a via gastro-oral, principalmente a prevalência transmitida pela água, a sobrelotação da família com um grande número de membros, as crianças institucionalizadas estão predispostas a adquirindo a infecção. (4:6), e fator de risco ocupacional para os membros da saúde, em especial os que trabalham em unidades gastrointestinais (7). A propagação excessiva da infecção no Alto Egipto pode dever-se ao nível de higiene, às condições socioeconómicas, ao estilo de vida e à ausência de fontes de abastecimento de água pura nas zonas rurais (3).

H. pylori foi classificado como uma das 12 espécies bacterianas que necessitam de estratégias futuras de alta prioridade para o desenvolvimento de novos antibióticos pela Organização Mundial da Saúde (OMS), o manejo de H. pylori é amplamente discutível devido à alta prevalência de resistência aos antibióticos após exclusão de condições gástricas inadequadas. supressão por inibidor da bomba de prótons e má adesão à terapia. Além disso, a eficácia de muitos regimes diminuiu devido ao aumento da resistência aos antibióticos, tornando a erradicação do H. pylori um desafio. O tratamento do H. pylori tem sido complicado e exigiu 10 e 14 dias de múltiplas doses diárias de três ou quatro medicamentos diferentes. (8:13).

Não existe um regime mundialmente aceite para a erradicação da infecção por H. pylori. A terapia tripla padrão (STT) com inibidores da bomba de prótons (IBP) em dose padrão, claritromicina (500 mg) e amoxicilina (1 g) duas vezes ao dia durante 14 dias é o regime triplo padrão de primeira linha nas diretrizes internacionais publicadas do European Helicobacter e Grupo de Estudo da Microbiota em áreas de baixa resistência à claritromicina (14).

Um ensaio clínico randomizado no Japão mostrou que a resistência à claritromicina é um problema crescente e concluiu que o metronidazol é superior à claritromicina como regime triplo de primeira linha de 7 dias (15).

Em regiões com baixa resistência dupla à claritromicina e metronidazol (<15%), terapia quádrupla com bismuto (BQT) (IBP, sal de bismuto, tetraciclina e metronidazol) ou terapia quádrupla concomitante sem bismuto (IBP, amoxicilina, claritromicina e metronidazol) ) é recomendado (14,16). Em áreas de alta resistência dupla à claritromicina e ao metronidazol (>15%), a terapia quádrupla com bismuto é o regime recomendado. No entanto, o bismuto não está disponível em todas as regiões e não é preferido devido à complexidade e à elevada carga de comprimidos (14 comprimidos por dia). Portanto, terapias duplas com levofloxacina, rifabutina ou altas doses (amoxicilina e IBP) têm sido sugeridas (14,17).

Recomenda-se uma terapêutica tripla com levofloxacina como tratamento de segunda linha em caso de falha da terapêutica de primeira linha; No entanto, a terapia tripla à base de claritromicina ou a terapia quádrupla com bismuto são opções alternativas de segunda linha se não forem usadas como regime de primeira linha e a resistência à claritromicina é conhecida por ser baixa.

As estratégias de tratamento de terceira linha e subsequentes devem ser orientadas por testes de suscetibilidade antimicrobiana, a duração do tratamento de 14 dias e o uso de IBPs de nova geração são recomendados em todos os regimes de H. pylori, a menos que evidências locais sugiram que a terapia de 10 dias é eficiente (14,18 ,19). No Egito, os regimes de primeira e segunda linha para H. pylori, conforme as diretrizes internacionais, são usados ​​para erradicar o H. pylori. No entanto, estas recomendações devem ser revistas, devido ao aumento da taxa de resistência e ao declínio progressivo na eficácia da terapia de erradicação. (20).

Grupos de especialistas nos EUA, Canadá e Europa emitiram diretrizes de tratamento para o manejo da infecção por H. pylori para superar o desafio global da resistência aos antibióticos (13).

O tratamento do H. pylori ainda é amplamente empírico devido à resistência aos antibióticos, que poderia ser prevenida através de terapia guiada por cultura associada a taxas mais altas de erradicação (21,22).

Alguns especialistas, como as diretrizes de Maastricht, recomendam testes de sensibilidade à claritromicina antes de prescrever o regime triplo de claritromicina ou após a falha do regime de segunda linha. É preferível realizar este teste numa fase mais precoce do que esperar por duas falhas no tratamento, principalmente devido ao aumento da resistência à levofloxacina, um componente de muitos terapias de segunda linha (14,23,24).

O teste de suscetibilidade aos antibióticos pode ser feito por cultura ou métodos moleculares, sendo que ambos requerem biópsias gástricas. No entanto. Este teste é menos custo-efetivo por ser amplamente adotado (23). A escassez de tais dados nos EUA foi um obstáculo para fazer recomendações de tratamento fortes e baseadas em evidências na diretriz ACG de 2017 sobre o tratamento de H. pylori (19).

Nos EUA, apenas duas publicações nos últimos 20 anos, incluindo menos de 500 cepas de H. pylori, revelaram características de resistência (13,25,26). Um estudo recente comparou a eficácia das terapias de primeira linha para erradicação do H. pylori, incluindo STT, BQT , terapia sequencial (TS) que consiste em IBP e amoxicilina por 5 a 7 dias, seguida de IBP, claritromicina e metronidazol por 5 a 7 dias, e TH. Os resultados revelaram que o regime híbrido apresentou as melhores taxas de erradicação do H.pylori (27).

Outro estudo comparou a eficácia de diferentes regimes para erradicação do H. pylori mostrou que uma terapia híbrida de 14 dias atraiu a atenção global, uma vez que este regime provou ser seguro, bem tolerado e eficaz em ambientes de elevada resistência aos antibióticos (28,29).

Uma terapia híbrida (TH) atual (IBP e amoxicilina por 14 dias seguida de claritromicina e nitroimidazol por 7 dias) é uma estratégia de primeira linha promissora para a erradicação do H. pylori devido à crescente prevalência de resistência aos antibióticos em todo o mundo (30).

Até onde sabemos, faltam informações sobre a eficácia do regime híbrido na erradicação da infecção por H. pylori em pacientes egípcios. Nosso estudo teve como objetivo investigar a eficácia e segurança do regime híbrido como terapia de primeira linha para a erradicação do H. pylori em comparação com o regime triplo. e regimes quádruplos na tentativa de superar a resistência aos antibióticos.