Sicurezza ed efficacia dei regimi tripli e quadrupli come terapia di prima linea per la gestione dell'infezione da Helicobacter Pylori negli egiziani

Helicobacter pylori (H. pylori) è un patogeno diffuso a livello globale che infetta circa oltre il 50% della popolazione. Tuttavia, non tutti i casi presentano sintomi clinici, l'H. pylori è descritto come batteri gram negativi che causano ulcere nel rivestimento dello stomaco o nella parte superiore dell'intestino tenue. Per alcuni pazienti, un'infezione progressiva può causare il cancro gastrico, il secondo tumore più diffuso al mondo (1).

Sebbene questo patogeno in Egitto sia un problema di salute pubblica, la propagazione dell'infezione da H. pylori è di circa l'80% (2), i risultati dello studio hanno concluso che l'infezione da H. pylori nell'Alto Egitto era più elevata che nelle aree urbane (3).

Le modalità di trasmissione dell'H. pylori sono molto controverse, il serbatoio dell'H. pylori è lo stomaco umano. Il principale metodo di acquisizione sia nei paesi in via di sviluppo che in quelli sviluppati è la via orale fecale, mentre l'altra via di trasmissione nei paesi sviluppati è la via gastro-orale, principalmente per via idrica, la prevalenza del sovraffollamento della famiglia composta da un gran numero di membri, i bambini istituzionalizzati predispongono alla contrarre l’infezione. (4:6), e fattore di rischio professionale per gli operatori sanitari, in particolare quelli che lavorano nelle unità gastrointestinali (7). L’eccessiva diffusione dell’infezione nell’Alto Egitto potrebbe essere dovuta al livello di igiene, alle condizioni socioeconomiche, allo stile di vita e all’assenza di fonti di approvvigionamento idrico puro nelle aree rurali (3).

H. pylori è stato classificato dall'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) come una delle 12 specie batteriche che necessitano di strategie future ad alta priorità per lo sviluppo di nuovi antibiotici; la gestione di H. pylori è ampiamente discutibile a causa dell'elevata prevalenza di resistenza agli antibiotici dopo l'esclusione di batteri gastrici inadeguati. soppressione da parte degli inibitori della pompa protonica e scarsa aderenza alla terapia. Inoltre, l’efficacia di molti regimi è diminuita a causa dell’aumento della resistenza agli antibiotici, rendendo difficile l’eradicazione dell’H. pylori. Il trattamento dell’H. pylori è stato complicato e ha richiesto 10 e 14 giorni di dosi giornaliere multiple di tre o quattro farmaci diversi. (8:13).

Non esiste un regime accettato a livello mondiale per l’eradicazione dell’infezione da H. pylori. La tripla terapia standard (STT) con inibitori della pompa protonica (PPI) in dose standard, claritromicina (500 mg) e amoxicillina (1 g) due volte al giorno per 14 giorni è il triplo regime standard di prima linea nelle linee guida internazionali pubblicate dall'Helicobacter europeo. e il gruppo di studio sul microbiota in aree a bassa resistenza alla claritromicina (14).

Uno studio randomizzato e controllato condotto in Giappone ha dimostrato che la resistenza alla claritromicina è un problema crescente e ha riscontrato che il metronidazolo è superiore alla claritromicina come triplo regime di prima linea di 7 giorni (15).

Nelle regioni con bassa doppia resistenza alla claritromicina e al metronidazolo (<15%), una quadrupla terapia con bismuto (BQT) (PPI, sale di bismuto, tetraciclina e metronidazolo) o una quadrupla terapia concomitante senza bismuto (PPI, amoxicillina, claritromicina e metronidazolo ) è raccomandato (14,16). Nelle aree con elevata doppia resistenza alla claritromicina e al metronidazolo (>15%), la terapia quadrupla con bismuto è il regime raccomandato. Tuttavia, il bismuto non è disponibile in tutte le regioni e non è preferito a causa della complessità e dell'elevato carico di pillole (14 pillole al giorno). Pertanto, sono state suggerite terapie con levofloxacina, rifabutina o doppie terapie ad alte dosi (amoxicillina e PPI) (14,17).

Una tripla terapia con levofloxacina è raccomandata come trattamento di seconda linea in caso di fallimento della terapia di prima linea; Tuttavia, la tripla terapia a base di claritromicina o la quadrupla terapia con bismuto rappresentano opzioni alternative di seconda linea se non utilizzate come regime di prima linea ed è noto che la resistenza alla claritromicina è bassa.

Le strategie di trattamento di terza linea e quelle successive dovrebbero essere guidate da test di sensibilità antimicrobica, durate di trattamento di 14 giorni e l’uso di IPP di nuova generazione sono raccomandati in tutti i regimi per H. pylori, a meno che l’evidenza locale non suggerisca che la terapia di 10 giorni sia efficace (14,18 ,19). In Egitto, per eradicare l'H. pylori vengono utilizzati i regimi di prima e seconda linea per l'H. pylori, come previsto dalle linee guida internazionali. Tuttavia, queste raccomandazioni dovrebbero essere riviste, a causa dell’aumento del tasso di resistenza e del progressivo declino dell’efficacia della terapia di eradicazione. (20).

Gruppi di esperti negli Stati Uniti, Canada ed Europa hanno pubblicato linee guida terapeutiche per la gestione dell’infezione da H. pylori per superare la sfida globale della resistenza agli antibiotici (13).

Il trattamento dell'H. pylori è ancora ampiamente empirico a causa della resistenza agli antibiotici, che potrebbe essere prevenuta attraverso una terapia guidata dalla coltura che si associa a tassi di eradicazione più elevati (21,22).

Alcuni esperti, come le linee guida di Maastricht, raccomandano il test di sensibilità alla claritromicina prima di prescrivere il triplo regime di claritromicina o dopo il fallimento del regime di seconda linea. È preferibile sottoporsi a questo test in una fase precedente piuttosto che attendere due fallimenti terapeutici, principalmente a causa dell'aumento della resistenza alla levofloxacina, un componente di molti terapie di seconda linea (14,23,24).

I test di sensibilità agli antibiotici possono essere eseguiti mediante coltura o metodi molecolari, che richiedono entrambi biopsie gastriche. Tuttavia. Questo test è meno conveniente in termini di costi per essere adottato su larga scala (23). La scarsità di tali dati negli Stati Uniti ha rappresentato un ostacolo alla formulazione di raccomandazioni terapeutiche basate sull’evidenza nelle linee guida ACG del 2017 sul trattamento dell’H. pylori (19).

Negli Stati Uniti, solo due pubblicazioni negli ultimi 20 anni, comprendenti meno di 500 ceppi di H. pylori, hanno rivelato caratteristiche di resistenza (13,25,26). Uno studio recente ha confrontato l'efficacia delle terapie di prima linea per l'eradicazione di H. pylori, tra cui STT, BQT , terapia sequenziale (ST) costituita da un PPI e amoxicillina per 5-7 giorni seguiti da un PPI, claritromicina e un metronidazolo per 5-7 giorni e HT. I risultati hanno rivelato che il regime ibrido aveva i migliori tassi di eradicazione dell'H.pylori (27).

Un altro studio che ha confrontato l’efficacia di diversi regimi per l’eradicazione dell’H. pylori ha dimostrato che una terapia ibrida di 14 giorni ha attirato l’attenzione globale poiché questo regime si è dimostrato sicuro, ben tollerato ed efficace in contesti ad alta resistenza agli antibiotici (28,29).

L’attuale terapia ibrida (HT) (PPI e amoxicillina per 14 giorni seguiti da claritromicina e nitroimidazolo per 7 giorni) è una promettente strategia di prima linea per l’eradicazione dell’H. pylori a causa della crescente prevalenza della resistenza agli antibiotici a livello globale (30).

Per quanto a nostra conoscenza mancano informazioni sull’efficacia del regime ibrido nell’eradicazione dell’infezione da H. pylori nei pazienti egiziani, il nostro studio mirava a indagare l’efficacia e la sicurezza del regime ibrido come terapia di prima linea per l’eradicazione di H. pylori rispetto al triplo regime e regimi quadrupli nel tentativo di superare la resistenza agli antibiotici.