Możliwość wprowadzenia modelu kliniki środowiskowej ucieleśnionej przez położną

Projekt i ustawienie badania:

Jest to studium wykonalności, w ramach którego model kliniki środowiskowej ucieleśnionej przez położną (MCC) zostanie wprowadzony w dwóch klinikach społecznościowych (CC) zlokalizowanych w podokręgu Baliakandi w dystrykcie Rajbari w oddziale Dhaka w Bangladeszu. Dystrykt Rajbari leży pomiędzy 22°40' a 23°50' szerokości geograficznej północnej i pomiędzy 89°19' a 90°40' długości geograficznej wschodniej (19). Całkowita powierzchnia powiatu wynosi 1092,28 kw. km, a podokręg Baliakandi to 229 mkw. km (19). Posiada 22 przychodnie społeczne w 7 związkach obejmujących 258 wiosek (20, 21). Całkowita populacja podokręgu Baliakandi wynosi 207 086, w tym 103 411 kobiet (19). Odsetek dostaw do domu w podokręgu Baliakandi wynosi około 21% (22). Model zostanie wdrożony w klinikach społecznych Delua i Sonapur w miastach Narua i Nawabpur w podokręgu Baliakandi, które znajdują się około 12 km od kompleksu zdrowotnego Baliakandi Upazila (najbliższa placówka CEmONC).

Etapy badania

1. Okres przedwdrożeniowy 1.1 Zaangażowanie interesariuszy Będziemy angażować potencjalnych interesariuszy od początku badania. Do tych interesariuszy należeć będą pracownicy rządu, partnerzy zajmujący się rozwojem i organy techniczne.

   1.2 Gromadzenie danych bazowych Przed wdrożeniem modelu MCC przeprowadzimy badanie gospodarstw domowych i ocenę placówki zdrowotnej. Do gromadzenia danych zastosujemy zarówno podejście jakościowe, jak i ilościowe.

   1.2.1 Badanie gospodarstw domowych Do badania zostaną włączone wszystkie kobiety, które rodziły w ciągu ostatnich 12 miesięcy okresu badania i wyrażają zgodę na udział w badaniu gospodarstw domowych. Przeprowadzimy wywiady z kluczowymi informatorami (KII) z menadżerami programów, ekspertami technicznymi i personelem samorządowym szczebla lokalnego. Przeprowadzimy także pogłębione wywiady ze świadczeniodawcami i odbiorcami opieki.

   1.2.2 Ocena placówki opieki zdrowotnej Na początku badania przeprowadzimy ocenę placówki opieki zdrowotnej, aby zidentyfikować luki w niezbędnych lekach, sprzęcie i logistyce, tak aby można było zapewnić niezbędną alokację zasobów i przygotować placówki do zapewnienia ANC, normalnego dostarczania i usługi PNC.

   1.3 Rozwój potencjału dostawców usług Po zapewnieniu zaangażowania kluczowych interesariuszy od początku badania, planujemy wdrożyć model MCC. OGSB przeszkoli położne biorące udział w badaniu w zakresie ANC, NVD i PNC, a CHCP w zakresie podstawowej opieki nad noworodkiem (ENC). Świadczeniodawcy przejdą specjalne, praktyczne szkolenie zgodnie z krajowymi wytycznymi odpowiednimi dla CC (24). HA i FWA zostaną poinformowane o dostępności usług opieki zdrowotnej nad matką i niezbędnej opieki nad noworodkiem w przychodniach lokalnych.

2. Okres realizacji 2.1 Interwencje na poziomie placówki Przygotujemy CC oraz zapewnimy zaopatrzenie i utrzymanie niezbędnej logistyki, sprzętu i leków w okresie realizacji, tak aby placówki te mogły zapewnić opiekę przedporodową i poporodową oraz przeprowadzać normalne porody drogami natury. Będziemy szkolić położne i CHCP w zakresie ANC, NVD, ENC, PNC i postępowania w przypadku powikłań specyficznych dla CC. HA i FWA zostaną poinformowane o ich rolach i obowiązkach w zakresie dostępności usług opieki zdrowotnej dla matek i noworodków zapewnianych przez położnictwo w przychodniach lokalnych oraz w zakresie pomocy matkom i ich rodzinom w ramach planu BPCR.

Standardowa procedura operacyjna dotycząca zdrowia matki (SOP) zaleca specyficzne dla poszczególnych szczebli postępowanie z matkami w okresie przedporodowym, śródporodowym i poporodowym, natomiast Pakiet Kompleksowej Opieki nad Noworodkiem (CNCP) zaleca opiekę nad noworodkiem dostosowaną do konkretnego poziomu i postępowanie w przypadku powikłań. Podmioty świadczące opiekę zdrowotną będą przestrzegać zaleceń właściwych dla przychodni lokalnych w zakresie świadczenia usług ANC, porodu, ENC i PNC. Położne zidentyfikują matki wysokiego i niskiego ryzyka, skierują kobiety z grupy wysokiego ryzyka do kompleksu zdrowia Upazila w celu dalszego leczenia oraz zapewnią kobietom niskiego ryzyka planową opiekę przedporodową i poporodową.

Usługi ANC i PNC będą świadczone w normalnych godzinach pracy. Usługa dostawy będzie dostępna pod telefonem 24 godziny na dobę, 7 dni w tygodniu. Położne będą prowadzić porody matek niskiego ryzyka, które chcą mieć poród w CC. W przeciwnym razie będą zachęcane do wyboru którejkolwiek z placówek opieki zdrowotnej wyższego szczebla wyposażonych w zasoby umożliwiające właściwe prowadzenie przypadków położniczych. Podczas normalnego porodu drogami natury położne przeprowadzą poród i uważnie obserwują matkę i jej noworodka przez co najmniej sześć godzin po porodzie. W przypadku wystąpienia powikłań zapewnią matce wstępne leczenie, ustabilizują stan dziecka i skierują je do placówek opieki zdrowotnej wyższego szczebla. Centra CHCP będą odpowiedzialne za zapewnienie noworodkom niezbędnej opieki po porodzie, a w przypadku wystąpienia jakichkolwiek powikłań zapewnią noworodkowi odpowiednią resuscytację i skierowanie do szpitala.

Dane serwisowe (ANC, NVD, ENC i PNC) będą rejestrowane w zatwierdzonych przez rząd rejestrach usług (rejestry ANC, EmONC i PNC). Informacje te będą gromadzone co miesiąc w miesięcznym formularzu raportowania.

Interwencje na poziomie społeczności HA i FWA poinformują kobiety w ciąży i ich rodziny o dostępności usług ANC, NVD, ENC i PNC w ich najbliższych CC oraz wzmocnią plany przygotowania do porodu i zarządzania powikłaniami (BPCR). Dzięki temu będą mieli plan BPCR, który pomoże im szybko podejmować decyzje dotyczące tego, dokąd się udać, u kogo szukać opieki i jak dotrzeć do docelowych placówek. To połączone doradztwo dla położnych podczas ANC oraz HA i FWA podczas usług domowych rozwiąże pierwsze opóźnienie, opóźnienie w podejmowaniu decyzji.

2.3 Integracja systemu transportu Z usług pogotowia ratunkowego dostępnych w kompleksie zdrowotnym Baliakandi Upazila Health Complex będzie można korzystać po uzyskaniu zgody UH&FPO. Zintegrowany zostanie także transport lokalny i przygotowana zostanie lista, która będzie przekazywana kobietom w ciąży. Kobiety w ciąży zadzwonią do kierowców, jeśli wystąpią u nich jakiekolwiek objawy porodu lub niebezpieczeństwa. Dostępni kierowcy przewożą kobietę w ciąży do preferowanej placówki opieki zdrowotnej w celu porodu, a skomplikowane przypadki (matkę lub noworodka) do placówki skierowań po stabilizacji specyficznej dla CC. Miejsce porodu będzie zależeć od preferencji kobiety w ciąży i członków jej rodziny. Mechanizm ten zmniejszy drugie opóźnienie, opóźnienie transportu.

Obecnie kompleks zdrowotny Baliakandi Upazila posiada jedną sprawną ambulans do obsługi pacjentów. Sporządzimy listę kluczowych osób kontaktowych i kierowców transportu, w tym kierowców karetek pogotowia ratunkowego w ośrodku zdrowia Baliakandi Upazila Health Complex (UHC), pobliskich placówek opieki zdrowotnej i kierowców lokalnego transportu, a następnie umieścimy ich wśród mieszkańców społeczności poprzez pacjentów poszukujących usług pod adresem CC oraz za pośrednictwem lokalnych pracowników służby zdrowia i osób zbierających dane podczas przeprowadzania ankiet w gospodarstwach domowych. Dzięki temu badaniu zainwestujemy we wzmocnienie koordynacji opieki między ośrodkami CC a placówkami wysokiego szczebla w ramach planu gotowości na poród i gotowości na powikłania (BPCR).

2.4 Interwencje na szczeblu samorządu lokalnego Zostanie utworzony komitet koordynacyjny z UH&FPO, osobą kontaktową członków CG-CSG, CHCPS, położnymi, HA, FWA, kierowcami ambulansu i właścicielami transportu lokalnego. icddr,b będzie zachęcać do organizowania comiesięcznych posiedzeń komitetu koordynacyjnego, podczas których dokonywany będzie przegląd rejestrów usług, wyjaśniane będą opóźnienia w świadczeniu usług, identyfikowane i eliminowane bariery i wyzwania związane z wdrażaniem różnych działań modelu oraz omawiane doświadczenia . Ta comiesięczna dyskusja stworzy odpowiedzialność pomiędzy położnymi, CHCP, HA, FWA i kierowcami transportu przed osobą kontaktową członków CG-CSG na poziomie społeczności i UHFPO na poziomie placówki za wykonanie zadań i terminową reakcję. Trzecie opóźnienie rozwiąże wstępne przydzielenie usług konkretnym usługodawcom i regularne posiedzenia komitetu koordynacyjnego; opóźnienie w rozpoczęciu świadczenia usługi w placówce opieki zdrowotnej.

2.5 Gromadzenie danych w linii środkowej W okresie gromadzenia danych w linii środkowej będziemy prowadzić częściowo ustrukturyzowane obserwacje czynności położnych oraz nieustrukturyzowane obserwacje CHCP, HA i FWA. Przeprowadzimy także pogłębione wywiady, aby zebrać opinię odbiorców opieki i świadczeniodawców. Zidentyfikujemy luki i wyzwania operacyjne we wdrażaniu modelu w przychodniach środowiskowych i podejmiemy niezbędne kroki w celu rozwiązania problemów.

Okres po wdrożeniowy 3.1 Badanie końcowe Przeprowadzimy badanie końcowe, stosując podejście mieszane, aby ocenić wykonalność wprowadzenia modelu MCC do rutynowego systemu opieki zdrowotnej w Bangladeszu. Z respondentami zostaną przeprowadzone wywiady pogłębione (IDI) i wywiady z kluczowymi informatorami (KII), aby zrozumieć przyjęcie, akceptowalność, stosowność, wierność, zasięg, bariery i czynniki umożliwiające model MCC.

3.2 Rozpowszechnianie wyników Planujemy zorganizować warsztaty upowszechniające z udziałem decydentów i odpowiednich interesariuszy, aby przekazać wyniki badania i przełożyć je na polityki i praktyki. Będą to warsztaty stacjonarne, podczas których uczestnicy będą mogli omówić ustalenia. Oprócz tego rozpowszechniania planujemy opracować manuskrypty naukowe i opublikować je w recenzowanych czasopismach, aby przełożyć tę wiedzę na inne podobne konteksty. Opracujemy również brief dotyczący polityki.

Gromadzenie danych Ocena placówki służby zdrowia Na początku badania ocenimy dostępność, gotowość i funkcjonalność przychodni lokalnych, aby zidentyfikować luki i zapewnić niezbędną alokację zasobów na świadczenie usług ANC, PNC i NVD.

Ankieta w gospodarstwach domowych Ankiety w gospodarstwach domowych zostaną przeprowadzone w celu oceny zasięgu usług w zakresie opieki zdrowotnej nad matkami i niezbędnymi usługami opieki nad noworodkami wśród głównych interesariuszy w obszarach zasięgu wybranych przychodni lokalnych. Informacje na temat zachowań związanych z poszukiwaniem opieki, korzystania z usług przedporodowych, śródporodowych i poporodowych przez wyrażające zgodę respondentki zostaną uzyskane w celu uzyskania szacunkowych danych wyjściowych i końcowych. Odpowiednie instrumenty gromadzenia danych stosowane wcześniej w podobnych ocenach oraz w badaniach demograficznych i zdrowotnych Bangladeszu (BDHS) zostaną w dalszym stopniu dostosowane do planowanego gromadzenia danych. Przeszkoleni zbieracze danych będą gromadzić dane.

Ekstrakcja danych z rejestrów usług Wyodrębnimy dane z rejestrów usług używanych do przechwytywania ANC, NVD, ENC, PNC i rutynowej pracy świadczeniodawców w przychodniach lokalnych, aby ocenić wierność modelu.

Wywiady jakościowe Przeprowadzimy szczegółowe wywiady z odbiorcami usług i świadczeniodawcami opieki, a także wywiady z kluczowymi informatorami z decydentami, ekspertami technicznymi, UH&FPO i osobami kontaktowymi z członkami Grupy Społecznościowej i Grupy Wsparcia Społeczności, aby zrozumieć wykonalność, przyjęcie , stosowność, bariery i czynniki umożliwiające wdrożenie modelu. Wywiady przeprowadzą osoby zbierające dane przeszkolone w zakresie badań jakościowych.

Kontrola jakości danych, ich przechowywanie i dostęp Podczas gromadzenia danych członkowie zespołu zarządzającego będą sprawdzać zapisy danych. Wszystkie indywidualne identyfikatory zostaną usunięte z danych podlegających anonimizacji. Dane będą przechowywane na bezpiecznym serwerze, którego kopia zapasowa zostanie automatycznie utworzona w lokalizacji zewnętrznej po pobraniu. Dane przechowywane na tym bezpiecznym serwerze zostaną zaszyfrowane, tak aby dostęp do nich mogły uzyskać wyłącznie osoby posiadające prawidłowy klucz szyfrowania, który będzie dostępny wyłącznie dla członków bezpośredniego zespołu badawczego pracującego nad analizą danych. W pełni zanonimizowane dane będą udostępniane zgodnie z wymogami otwartego dostępu recenzowanych czasopism.

Wielkość próbki:

Badanie gospodarstw domowych Przy rekrutacji uczestników badania zastosujemy wygodną technikę doboru próby. Uwzględnimy wszystkie kobiety, które niedawno urodziły, z obszarów objętych badaniem wybranych klinik lokalnych, u których w przeszłości rodziły się w ciągu ostatnich 12 miesięcy okresu objętego badaniem. Aby dostosować dokładność wielkości próby w niniejszym studium pilotażowym/studium wykonalności (25), wymagana jest próbka o liczebności od 60 do 120 osób. Roczny wskaźnik urodzeń w Bangladeszu wynosi 20/1000 żywych urodzeń na obszarach wiejskich, a każda placówka CC obejmuje około 6000–8000 populacji (13). Ponadto, według najnowszych szacunków pochodzących z danych Baliakandi Health and Demographic Surveillance, w Baliakandi średnio 400–450 kobiet zachodzi w ciążę miesięcznie. Po rozłożeniu tych informacji na siedem związków zawodowych w Baliakandi około 57–65 kobiet zachodziło w ciążę miesięcznie na każdy związek. Przewidujemy, że uda nam się zapisać 70 uczestników.

Wywiady jakościowe Przeprowadzimy pogłębione wywiady z 8±2 kobietami w ciąży na temat ich doświadczeń z ANC, 8±2 kobietami, które niedawno urodziły, na temat doświadczeń z porodem i 8±2 kobietami na temat doświadczeń w PNC, które otrzymają odpowiednie usługi od wybranej społeczności kliniki. Przeprowadzimy także wywiady z 8±2 kluczowymi informatorami i 8±2 dostawcami usług. Zastosujemy strategię próbkowania wschodzącego. Nowa strategia pobierania próbek zapewni możliwość zareagowania na nieoczekiwane zdarzenia i elastyczność w zakresie pobierania próbek od dodatkowych uczestników, jeśli jest to konieczne do osiągnięcia celów badawczych.

Analiza danych Analiza ilościowa Wszystkim danym zostanie przypisany odpowiedni identyfikator, aby zachować ich anonimowość. Dane ilościowe zostaną zapisane w programie Microsoft Excel, a do wykonania analizy zostanie wykorzystany program STATA 15.0. W razie potrzeby będziemy używać statystyk opisowych (częstotliwość, średnia, odchylenie standardowe itp.). Przeprowadzimy wieloczynnikową analizę logistyczną, aby ocenić zmiany w korzystaniu z usług (ANC, normalny poród drogą pochwową i usługi PNC) wśród uczestniczek badania w populacji przychodni lokalnych.

Analiza jakościowa Do analizy danych jakościowych zostanie przyjęte podejście oparte na analizie tematycznej. Wszystkie wywiady i notatki terenowe zostaną nagrane i spisane dosłownie. Transkrypcja zostanie przeprowadzona przez odpowiednich ankieterów bezpośrednio po rozmowie kwalifikacyjnej. Po przygotowaniu transkrypcji wywiadów wszystkie dane zostaną przez badaczy zakodowane w oparciu o kody aprioryczne (np. wykonalność, przyjęcie, akceptowalność, stosowność, wierność oraz bariery i czynniki umożliwiające). Aby ustalić wiarygodność między koderami, różni badacze zakodują minimalny zestaw wywiadów, aby upewnić się, że kody i proces kodowania są dobrze zrozumiane oraz że wszyscy są na tej samej stronie, jeśli chodzi o zrozumienie pojęć. Po ustaleniu wiarygodności między koderami zostanie wygenerowana główna lista kodów, na podstawie której zakodowana zostanie reszta transkryptów. Badacz będzie także poszukiwał kodów indukcyjnych, które mogłyby wyjaśnić te tematy. W przypadku wszystkich kodów indukcyjnych zostaną zorganizowane formalne dyskusje ze wszystkimi programistami i współbadaczami, aby zapewnić jednolitość analizy. Kolejnym krokiem analizy będzie wygenerowanie podsumowań kodów na podstawie podobieństw i kontrastów oraz ich analiza z wykorzystaniem ram tematycznych. Orientacja teoretyczna byłaby fenomenologiczna, w której zjawiskami będącymi przedmiotem zainteresowania byłyby dokumentowane tematy. Dane będą analizowane przy użyciu oprogramowania NVivo.