助産を体現した地域診療所モデル導入の可能性

研究のデザインと設定:

これは、バングラデシュのダッカ管区ラジバリ地区のバリアカンディ地区にある 2 つのコミュニティ クリニック (CC) に助産師を体現したコミュニティ クリニック (MCC) モデルを導入する実現可能性研究です。 ラジバリ地区は、北緯 22 度 40 分から 23 度 50 分、東経 89 度 19 分から 90 度 40 分の間に位置します (19)。 地区の総面積は 1092.28 です。 平方メートル km、バリアカンディ準地区は229平方メートルです。 km（19）。 258 の村 (20、21) をカバーする 7 つの組合に 22 のコミュニティ クリニックがあります。 バリアカンディ地区の総人口は 207,086 人で、そのうち 103,411 人が女性です (19 人)。 バリアカンディ準地区における宅配の割合は約 21% (22) です。 このモデルは、バリアカンディ市保健複合施設（最も近いCEmONC施設）から約12km離れたバリアカンディ準地区のナルアおよびナワブプール組合のデルアおよびソナプールコミュニティクリニックで実施されます。

研究の手順

1. 実施前期間 1.1 利害関係者の関与 私たちは、調査の開始時から潜在的な利害関係者と関与します。 これらの利害関係者には、政府、開発パートナー、技術団体の担当者が含まれます。

   1.2 ベースラインデータの収集 MCC モデルの導入前に、世帯調査と医療施設の評価を実施します。 データ収集には定性的アプローチと定量的アプローチの両方を採用します。

   1.2.1 世帯調査 調査期間の過去 12 か月以内に出産歴のあるすべての女性を登録し、世帯調査に参加することに同意します。 私たちは、プログラムマネージャー、技術専門家、地方レベルの政府職員との主要な情報提供者インタビュー (KII) を実施します。 また、サービス提供者や介護を受ける方への綿密なヒアリングも行います。

   1.2.2 医療施設の評価 研究のベースラインで医療施設の評価を実施し、必要な医薬品、設備、物流のギャップを特定します。これにより、必要なリソースの割り当てが確保され、施設が ANC、通常の分娩、および医療サービスを提供できるようになります。 PNC サービス。

   1.3 サービスプロバイダーの能力開発 調査の開始時から主要な関係者の関与を確保した後、MCC モデルの導入を計画しています。 OGSB は、研究助産師に ANC、NVD、PNC について研修し、CHCP に必須新生児ケア (ENC) について研修します。 医療提供者は、CC に適した国のガイドラインに従って、具体的な実践トレーニングを受けることになります (24)。 HA と FWA は、地域の診療所で受けられる母体医療サービスと必須の新生児ケアについて説明を受けます。

2. 実施期間 2.1 施設レベルの介入 実施期間中、これらの施設が産前産後ケアを提供し、正常な経膣分娩を実施できるように、CC を準備し、必要な物流、設備、医薬品の供給と維持を確保します。 私たちは、ANC、NVD、ENC、PNC、CC 特有の合併症管理について助産師と CHCP を訓練します。 HA と FWA は、地域診療所における助産を活用した妊産婦および新生児の医療サービスの利用可能性、および BPCR 計画における母親とその家族の支援に関する役割と責任について説明を受けます。

妊産婦健康標準操作手順 (SOP) では、産前、産中、産後の期間における母親の段階別の管理が推奨されており、包括的新生児ケア パッケージ (CNCP) では、段階別の新生児ケアと合併症の管理が推奨されています。 医療提供者は、地域の診療所に固有の推奨事項に従って、ANC、分娩、ENC、および PNC サービスを提供します。 助産師は、高リスクの母親と低リスクの母親を特定し、高リスクの女性にはさらなる管理のためにウパジラ・ヘルス・コンプレックスを紹介し、低リスクの女性には計画的な産前産後ケアを提供します。

ANC および PNC サービスは、通常の勤務時間中に提供されます。 配送サービスは24時間365日オンコールでご利用いただけます。 助産師は、CC での出産を希望する低リスクの母親の出産を行います。 それ以外の場合は、産科症例を適切に管理するためのリソースを備えた、より高いレベルの医療施設のいずれかを選択することが奨励されます。 通常の経膣分娩では、助産師が分娩を指揮し、分娩後少なくとも 6 時間は母親と新生児を注意深く観察します。 何らかの合併症が発生した場合は、初期管理を提供し、母親の状態を安定させ、より高度な医療施設に紹介します。 CHCP は、出産後の新生児に不可欠な新生児ケアを提供する責任を負い、合併症が発生した場合には新生児に適切な蘇生を提供し、紹介します。

サービス データ (ANC、NVD、ENC、および PNC) は、政府承認のサービス レジスタ (ANC、EmONC、および PNC レジスタ) に記録されます。 この情報は月次報告フォームに月ごとにまとめられます。

地域レベルの介入 HA と FWA は、妊婦とその家族に、最寄りの CC での ANC、NVD、ENC、および PNC サービスの利用可能性について通知し、出産準備および合併症管理 (BPCR) 計画を強化します。 したがって、どこに行くべきか、誰にケアを求めるべきか、そして対象施設にどのように到達するかについて迅速な決定を下すのに役立つ BPCR 計画を立てることができます。 ANC 中の助産師と在宅サービス中の HA と FWA のこの組み合わせたカウンセリングは、最初の遅れ、つまり意思決定の遅れに対処します。

2.3 輸送システムの統合 Baliakandi Upazila Health Complex で利用可能な救急車サービスは、UH&FPO からの認可を受けて利用されます。 地元の交通機関も統合され、妊婦に配布されるリストが作成される予定だ。 妊娠中の女性は、陣痛の兆候や危険な兆候が現れた場合、ドライバーに電話します。 利用可能なドライバーは、妊婦を出産のために希望する医療施設に搬送し、複雑な症例（母親または新生児）は CC 固有の安定化後に紹介施設に搬送します。 出産場所は妊婦さんやご家族の希望によって決まります。 この仕組みにより、2番目の遅延である輸送の遅延が軽減されます。

現在、バリアカンディ市保健複合施設には、患者サービス用に機能する救急車が 1 台あります。 私たちは、バリアカンディ市ウパジラ保健施設（UHC）の救急車運転手、近隣の医療施設、地元の交通機関の運転手を含む、主要な連絡先担当者と搬送運転手のリストを作成し、病院でサービスを求める患者を通じて地域住民に登録します。世帯調査を実施しながら、CC、地域の医療従事者、データコレクターを通じて。 この研究を通じて、私たちは出産準備および合併症への備え（BPCR）計画の一環として、CCと高レベル施設の間のケア連携の強化に投資していきます。

2.4 地方自治体レベルの介入 UH&FPO、CG-CSG メンバーの中心人物、CHCPS、助産師、HA、FWA、救急車の運転手、および地元交通機関の所有者で調整委員会が設立されます。 icddr,b は、サービス登録をレビューし、サービスの遅延を考慮し、モデルのさまざまなアクティビティの実装における障壁と課題を特定して対処し、経験を議論する毎月の調整委員会会議の開催を奨励します。 。 この毎月の議論により、助産師、CHCP、HA、FWA、輸送運転手の間で、コミュニティレベルでは CG-CSG メンバーの中心人物、施設レベルでは UHFPO に対して、任務の達成とタイムリーな対応についての説明責任が生まれます。 特定のサービスプロバイダーへのサービスの事前割り当てと定期的な調整委員会会議により、3 番目の遅延に対処します。医療施設でのサービス開始の遅れ。

2.5 正中線データ収集 正中線データ収集期間中、助産師の活動に関する半構造化観察と、CHCP、HA、FWA の非構造化観察を実施します。 また、要介護者やサービス提供者の意見を収集するために綿密なヒアリングを実施します。 私たちは、地域の診療所にこのモデルを導入する際のギャップや運用上の課題を特定し、問題を解決するために必要な措置を講じます。

実施後期間 3.1 エンドライン調査 バングラデシュの日常的な医療システムへの MCC モデルの導入の実現可能性を評価するために、混合方法アプローチを使用してエンドライン調査を実施します。 MCC モデルの採用、受容性、適切性、忠実性、適用範囲、障壁、実現要因を理解するために、詳細なインタビュー (IDI) と主要情報提供者インタビュー (KII) が回答者に対して実施されます。

3.2 調査結果の普及 私たちは、調査結果を伝達し、政策や実践に反映するために、政策立案者および関係者と普及ワークショップを開催する予定です。 これは参加者が調査結果について話し合う対面式のワークショップとなります。 この普及に加えて、私たちは科学論文を作成し、査読済みの雑誌に掲載して、この知識を他の同様の状況に応用することを計画しています。 政策概要も作成する予定です。

データ収集 医療施設の評価 ギャップを特定し、ANC、PNC、および NVD サービスの提供に必要なリソースの割り当てを確保するために、研究のベースラインで地域診療所の可用性、準備状況、機能を評価します。

世帯調査 世帯調査は、選択された地域診療所の集水域の主な関係者の間で妊産婦の健康と必須の新生児医療サービスの適用範囲を評価するために実施されます。 同意した回答者の介護を求める行動、産前、産中、産後のサービス利用に関する情報が取得され、ベースラインと最終の見積もりが得られます。 以前に同様の評価で使用された関連データ収集手段とバングラデシュ人口健康調査（BDHS）は、計画されたデータ収集にさらに適応されます。 訓練を受けたデータコレクターがデータを収集します。

サービス レジスタ データの抽出 ANC、NVD、ENC、PNC、および地域診療所の医療提供者の日常業務をキャプチャするために使用されるサービス レジスタからデータを抽出し、モデルの忠実性を評価します。

定性的インタビュー 実現可能性と導入を理解するために、サービス受給者およびケア提供者との詳細なインタビュー、および政策立案者、技術専門家、UH&FPO、およびコミュニティ グループおよびコミュニティ サポート グループのメンバーの中心人物との主要情報提供者インタビューを実施します。 、モデルの実装の適切性、障壁、および実現要因。 定性調査の訓練を受けたデータ収集者がインタビューを実施します。

データの品質チェック、保管、アクセス データ収集中、データ記録は管理チームのメンバーによってチェックされます。 すべての個人識別子は、匿名化されるデータから削除されます。 データはセキュア サーバーに保存され、収集後にオフサイトの場所に自動的にバックアップされます。 この安全なサーバーに保存されるデータは暗号化され、正しい暗号化キーを持っている人だけがアクセスできるようになります。また、データの分析に取り組む直属の研究チームのメンバーのみが利用できます。 完全に匿名化されたデータは、査読済みジャーナルのオープンアクセス要件に従って共有されます。

サンプルサイズ：

世帯調査 研究参加者を募集するために、便利なサンプリング手法に従います。 調査期間の過去 12 か月以内に出産の既往歴があり、選択された地域診療所の管轄区域内で最近出産したすべての女性が含まれます。 このパイロット/実現可能性研究のサンプル サイズの精度を調整するには、60 ～ 120 のサンプル サイズが必要です (25)。 バングラデシュの年間出生率は農村部の出生数 1,000 人中 20 人で、各 CC のカバー範囲は人口約 6,000 ～ 8,000 人です (13)。 さらに、バリアカンディ保健人口統計調査データからの最近の推定によると、バリアカンディでは月に平均 400 ～ 450 人の女性が妊娠しました。 これを 7 つの組合に分配すると、バリアカンディでは 1 組合あたり毎月約 57 ～ 65 人の女性が妊娠しました。 参加者は70名程度を予定しております。

定性的インタビュー 選択したコミュニティからそれぞれのサービスを受ける予定の 8 ± 2 人の妊婦に ANC の経験について、最近出産した女性 8 ± 2 人に出産の経験について、8 ± 2 人の女性に PNC の経験について詳細なインタビューを実施します。クリニック。 また、主要な情報提供者 8±2 名とサービスプロバイダー 8±2 名にもインタビューします。 緊急サンプリング戦略を採用します。 緊急のサンプリング戦略により、予期せぬ事態に確実に対応でき、研究目的を達成するために必要に応じて追加の参加者をサンプリングする柔軟性が得られます。

データ分析 定量的分析 すべてのデータには、匿名性を維持するために適切な識別子が割り当てられます。 定量データは Microsoft Excel に保存され、分析の実行には STATA 15.0 が使用されます。 必要に応じて記述統計 (頻度、平均、標準偏差など) を使用します。 多変量ロジスティック分析を実行して、地域診療所の集水域人口の研究参加者におけるサービス利用状況（ANC、通常の経膣分娩、PNC サービス）の変化を評価します。

定性分析 定性データの分析にはテーマ分析アプローチが採用されます。 インタビューとフィールドノートはすべて記録され、逐語的に転写されます。 文字起こしは、面接直後に各面接官によって行われます。 研究者がインタビューのトランスクリプトを作成する際に、すべてのデータを研究者が事前のコードに基づいてコード化します（例： 実現可能性、採用、受け入れ可能性、適切性、忠実性、障壁と実現要因）。 コーダ間の信頼性を確立するために、コードとコーディング プロセスがよく理解され、概念の理解に関して全員が同じ認識を持っていることを確認するために、さまざまな研究者によって最小限のインタビューがコーディングされます。 コーダ間の信頼性が確立されると、マスター コード リストが生成され、それに基づいて残りのトランスクリプトがコード化されます。 研究者は、これらのテーマを説明できる帰納的コードも検索します。 すべての帰納的コードについては、分析の均一性を確保するために、すべてのコード作成者および共同研究者との正式な議論が組織されます。 分析の次のステップは、類似点と対照性に基づいてコードの要約を生成し、テーマ別フレームワークを使用してそれらを分析することです。 理論的方向性は現象論的であり、関心のある現象が文書化されるトピックになります。 データはNVivoソフトウェアを使用して分析されます。