Viabilidad de introducir un modelo de clínica comunitaria encarnado por la partería

Diseño y ambientación del estudio:

Este es un estudio de viabilidad en el que se introducirá un modelo de Clínica Comunitaria (MCC) incorporada por partería en dos Clínicas Comunitarias (CC) ubicadas en el subdistrito de Baliakandi del distrito de Rajbari de la división de Dhaka de Bangladesh. El distrito de Rajbari se encuentra entre 22º40' y 23º50' de latitud norte y entre 89º19' y 90º40' de longitud este (19). El área total del distrito es 1092,28 metros cuadrados. km y el subdistrito de Baliakandi tiene 229 metros cuadrados. kilómetros (19). Tiene 22 clínicas comunitarias en 7 sindicatos que cubren 258 aldeas (20, 21). La población total del subdistrito de Baliakandi es de 207.086 habitantes, de los cuales 103.411 son mujeres (19). La proporción de entregas a domicilio en el subdistrito de Baliakandi ronda el 21% (22). El modelo se implementará en las clínicas comunitarias de Delua y Sonapur de los sindicatos Narua y Nawabpur del subdistrito de Baliakandi, que están ubicadas aproximadamente a 12 km del complejo de salud Baliakandi Upazila (instalación CEmONC más cercana).

Pasos del estudio

1. Período previo a la implementación 1.1 Participación de las partes interesadas Involucraremos a las partes interesadas potenciales desde el comienzo del estudio. Estas partes interesadas incluirán personal del gobierno, socios para el desarrollo y organismos técnicos.

   1.2 Recopilación de datos de referencia Antes de la implementación del modelo MCC, realizaremos una encuesta de hogares y una evaluación de los establecimientos de salud. Adoptaremos enfoques tanto cualitativos como cuantitativos para recopilar datos.

   1.2.1 Encuesta de hogares Inscribiremos a todas las mujeres con antecedentes de parto en los últimos 12 meses del período de la encuesta y aceptaremos participar en la encuesta de hogares. Realizaremos entrevistas con informantes clave (KII) con los gerentes del programa, expertos técnicos y personal del gobierno a nivel local. También realizaremos entrevistas en profundidad con los proveedores de servicios y los beneficiarios de la atención.

   1.2.2 Evaluación de las instalaciones de salud Llevaremos a cabo una evaluación de las instalaciones de salud como base del estudio para identificar brechas en los medicamentos, equipos y logística necesarios para que se pueda garantizar la asignación de recursos necesaria y las instalaciones estén listas para brindar atención prenatal, entrega normal y Servicios de la PNC.

   1.3 Desarrollo de capacidades de los proveedores de servicios Después de asegurar la participación de las partes interesadas clave desde el inicio del estudio, planeamos implementar el modelo MCC. La OGSB capacitará a las parteras del estudio sobre atención prenatal, NVD y PNC y a los CHCP sobre atención esencial del recién nacido (ENC). Los proveedores de atención médica recibirán capacitación práctica específica siguiendo las pautas nacionales adecuadas para los CC (24). Se informará a las HA y FWA sobre la disponibilidad de servicios de atención de salud materna y atención neonatal esencial en clínicas comunitarias.

2. Período de implementación 2.1 Intervenciones a nivel de establecimiento Prepararemos CC y aseguraremos el suministro y mantenimiento de la logística, el equipo y los medicamentos necesarios durante el período de implementación, para que estos establecimientos puedan brindar atención prenatal y posnatal y realizar partos vaginales normales. Capacitaremos a parteras y CHCP en el manejo de complicaciones específicas de ANC, NVD, ENC, PNC y CC. Se informará a las HA y FWA sobre sus funciones y responsabilidades con respecto a la disponibilidad de servicios de atención médica materna y neonatal incorporados por partería en las clínicas comunitarias y la ayuda a las madres y sus familias en el plan BPCR.

El Procedimiento Operativo Estándar de Salud Materna (SOP, por sus siglas en inglés) recomienda un manejo de las madres por niveles específicos durante los períodos anteparto, intraparto y posparto, mientras que el Paquete de Atención Integral del Recién Nacido (CNCP, por sus siglas en inglés) recomienda atención del recién nacido por niveles específicos y manejo de complicaciones. Los proveedores de atención médica seguirán las recomendaciones específicas de las clínicas comunitarias para brindar servicios de atención prenatal, parto, ENC y PNC. Las parteras identificarán a las madres de alto y bajo riesgo, las derivarán al Complejo de Salud de Upazila para un tratamiento adicional y brindarán atención prenatal y posnatal programada a las mujeres de bajo riesgo.

Los servicios de ANC y PNC se brindarán durante el horario laboral habitual. El servicio de entrega estará disponible de guardia las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Las parteras atenderán los partos de madres de bajo riesgo que quieran tener sus partos en CC. De lo contrario, se les animará a elegir entre cualquiera de los niveles superiores de centros de atención sanitaria equipados con los recursos para gestionar los casos obstétricos adecuadamente. Durante el parto vaginal normal, las parteras conducirán el parto y observarán de cerca a las madres y a sus recién nacidos durante al menos seis horas después del parto. Si se desarrolla alguna complicación, brindarán atención inicial, estabilizarán a las madres y las derivarán a centros de atención médica de nivel superior. Los CHCP serán responsables de brindar atención neonatal esencial a los recién nacidos después del parto y, si se desarrolla alguna complicación, brindarán reanimación adecuada al recién nacido y lo derivarán.

Los datos de los servicios (ANC, NVD, ENC y PNC) se registrarán en registros de servicios aprobados por el gobierno (registros ANC, EmONC y PNC). Esta información se recopilará mensualmente en el formulario de informe mensual.

Intervenciones a nivel comunitario Las HA y FWA informarán a las mujeres embarazadas y sus familias sobre la disponibilidad de los servicios de ANC, NVD, ENC y PNC en sus CC más cercanos y fortalecerán los planes de preparación para el parto y manejo de complicaciones (BPCR). Por lo tanto, tendrán un plan BPCR que les ayudará a tomar decisiones rápidas sobre dónde ir, de quién buscar atención y cómo llegar a las instalaciones objetivo. Este asesoramiento combinado de las parteras durante la atención prenatal y de las HA y FWA durante los servicios domiciliarios abordará el primer retraso: el retraso en la toma de decisiones.

2.3 Integración del sistema de transporte El servicio de ambulancia disponible en el Complejo de Salud Baliakandi Upazila se utilizará previa autorización de la UH&FPO. También se integrará el transporte local y se elaborará una lista que se entregará a las mujeres embarazadas. Las mujeres embarazadas llamarán a los conductores si desarrollan algún signo de parto o alguna señal de peligro. Los conductores disponibles transportarán a la mujer embarazada a su centro de atención médica preferido para el parto y a los casos complicados (madre o recién nacido) al centro de referencia después de la estabilización específica de CC. El lugar del parto dependerá de las preferencias de la gestante y sus familiares. Este mecanismo reducirá el segundo retraso, el retraso del transporte.

En la actualidad, el Complejo de Salud Baliakandi Upazila cuenta con una ambulancia en funcionamiento para atender a los pacientes. Haremos una lista de personas de contacto clave y conductores de transporte, incluidos los conductores de ambulancia del Complejo de Salud Baliakandi Upazila (UHC), centros de salud cercanos y conductores de transporte locales, y la completaremos entre la gente de la comunidad a través de los pacientes que buscan servicios en los CC y a través de los trabajadores de salud comunitarios y los recolectores de datos mientras se realizan encuestas de hogares. A través de este estudio, invertiremos en fortalecer la coordinación de la atención entre los CC y las instalaciones de alto nivel como parte del plan de preparación para el nacimiento y las complicaciones (BPCR).

2.4 Intervenciones a nivel de gobierno local Se formará un comité de coordinación con la UH&FPO, la persona focal de los miembros del CG-CSG, CHCPS, parteras, HA, FWA, conductores de la ambulancia y propietarios del transporte local. El icddr,b fomentará la organización de reuniones mensuales del comité de coordinación donde se revisarán los registros de servicios, se contabilizarán los retrasos en los servicios, se identificarán y abordarán las barreras y desafíos de la implementación de las diferentes actividades del modelo y se discutirán experiencias. . Esta discusión mensual generará responsabilidad entre las parteras, CHCP, HA, FWA y conductores de transporte ante la persona focal de los miembros del CG-CSG a nivel comunitario y la UHFPO a nivel de instalación para el logro de tareas y la respuesta oportuna. La preasignación de servicios a proveedores de servicios específicos y las reuniones periódicas del comité de coordinación abordarán el tercer retraso; el retraso en el inicio del servicio en el centro de salud.

2.5 Recopilación de datos de línea media Durante el período de recopilación de datos de línea media, realizaremos observaciones semiestructuradas de las actividades de las parteras y observación no estructurada de los CHCP, HA y FWA. También realizaremos entrevistas en profundidad para recopilar la opinión de quienes reciben atención y proveedores de servicios. Identificaremos brechas y desafíos operativos al introducir el modelo en las clínicas comunitarias y tomaremos las medidas necesarias para resolver los problemas.

Período posterior a la implementación 3.1 Encuesta final Realizaremos una encuesta final utilizando un enfoque de métodos mixtos para evaluar la viabilidad de introducir el modelo MCC en el sistema de salud de rutina de Bangladesh. Se llevarán a cabo entrevistas en profundidad (IDI) y entrevistas con informantes clave (KII) con los encuestados para comprender la adopción, aceptabilidad, idoneidad, fidelidad, cobertura, barreras y facilitadores del modelo MCC.

3.2 Difusión de los hallazgos Planeamos organizar un taller de difusión con formuladores de políticas y partes interesadas relevantes para comunicar los hallazgos del estudio y traducirlos en políticas y prácticas. Este será un taller presencial en el que los participantes podrán discutir los hallazgos. Además de esta difusión, planeamos desarrollar manuscritos científicos y publicarlos en revistas revisadas por pares para traducir este conocimiento a otros entornos similares. También desarrollaremos un informe de políticas.

Recopilación de datos Evaluación de instalaciones de salud Evaluaremos la disponibilidad, preparación y funcionalidad de las clínicas comunitarias en la línea de base del estudio para identificar las brechas y garantizar la asignación de recursos necesarios para la prestación de servicios de ANC, PNC y NVD.

Encuesta de hogares Se realizarán encuestas de hogares para evaluar la cobertura de la salud materna y los servicios esenciales de atención de salud neonatal entre las principales partes interesadas en las zonas de influencia de las clínicas comunitarias seleccionadas. Información sobre el comportamiento de búsqueda de atención y la utilización de servicios antes, intraparto y posparto de las encuestadas que dieron su consentimiento se obtendrán para obtener estimaciones iniciales y finales. Los instrumentos de recopilación de datos pertinentes utilizados anteriormente en evaluaciones similares y las Encuestas Demográficas y de Salud de Bangladesh (BDHS) se adaptarán aún más para la recopilación de datos planificada. Los recolectores de datos capacitados recopilarán datos.

Extracción de datos de registros de servicios Extraeremos datos de los registros de servicios utilizados para capturar ANC, NVD, ENC, PNC y el trabajo de rutina de los proveedores de atención médica de las clínicas comunitarias para evaluar la fidelidad del modelo.

Entrevistas cualitativas Realizaremos entrevistas en profundidad con los receptores de servicios y proveedores de atención, y entrevistas con informantes clave con los formuladores de políticas, expertos técnicos, UH&FPO y personas focales del Grupo Comunitario y los miembros del Grupo de Apoyo Comunitario para comprender la viabilidad, adopción. , idoneidad, barreras y facilitadores de la implementación del modelo. Las entrevistas serán realizadas por recolectores de datos capacitados en investigación cualitativa.

Comprobaciones de calidad, almacenamiento y acceso a los datos Durante la recopilación de datos, los miembros del equipo de gestión comprobarán los registros de datos. Todos los identificadores individuales se eliminarán de los datos que se anonimizarán. Los datos se almacenarán en un servidor seguro, del que se realiza una copia de seguridad automáticamente en una ubicación externa después de su recopilación. Los datos almacenados en este servidor seguro se cifrarán para que solo puedan acceder a ellos aquellos que tengan la clave de cifrado correcta, que solo estará disponible para los miembros del equipo de investigación inmediato que trabaja en el análisis de los datos. Los datos totalmente anónimos se compartirán de acuerdo con los requisitos de acceso abierto de las revistas revisadas por pares.

Tamaño de la muestra:

Encuesta de hogares Seguiremos la técnica de muestreo conveniente para reclutar a los participantes del estudio. Incluiremos a todas las mujeres que dieron a luz recientemente en las áreas de influencia de las clínicas comunitarias seleccionadas que tengan antecedentes de resultados de partos en los últimos 12 meses del período de la encuesta. Se requiere un tamaño de muestra de 60 a 120 para ajustar la precisión del tamaño de la muestra de este estudio piloto/de viabilidad (25). La tasa de natalidad anual en Bangladesh es de 20/1.000 nacidos vivos en las zonas rurales y cada CC cubre entre 6.000 y 8.000 habitantes (13). Además, según estimaciones recientes de los datos de Vigilancia Demográfica y de Salud de Baliakandi, entre 400 y 450 mujeres, en promedio, quedaban embarazadas por mes en Baliakandi. Distribuyendo esto entre siete sindicatos, alrededor de 57 a 65 mujeres quedaron embarazadas por sindicato por mes en Baliakandi. Anticipamos que podremos inscribir a 70 participantes.

Entrevistas cualitativas Realizaremos entrevistas en profundidad a 8±2 mujeres embarazadas sobre sus experiencias de atención prenatal, 8±2 mujeres que dieron a luz recientemente sobre sus experiencias de parto y 8±2 mujeres sobre sus experiencias de atención prenatal que recibirán los respectivos servicios de la comunidad seleccionada. clínicas. También entrevistaremos a 8 ± 2 informantes clave y a 8 ± 2 proveedores de servicios. Emplearemos una estrategia de muestreo emergente. Una estrategia de muestreo emergente garantizará que podamos responder a lo inesperado y brindará la flexibilidad para muestrear participantes adicionales cuando sea necesario para cumplir los objetivos de la investigación.

Análisis de datos Análisis cuantitativo A todos los datos se les asignará un identificador apropiado para mantener su anonimato. Los datos cuantitativos se almacenarán en Microsoft Excel y se utilizará STATA 15.0 para realizar el análisis. Utilizaremos estadística descriptiva según corresponda (frecuencia, media, desviación estándar, etc.). Realizaremos un análisis logístico multivariable para evaluar los cambios en la utilización de sus servicios (ANC, parto vaginal normal y servicios de ANP) entre los participantes del estudio de la población de influencia de las clínicas comunitarias.

Análisis cualitativo Se adoptará un enfoque de análisis temático para analizar los datos cualitativos. Todas las entrevistas y notas de campo serán grabadas y transcritas palabra por palabra. La transcripción será realizada por los respectivos entrevistadores inmediatamente después de las entrevistas. Al preparar las transcripciones de las entrevistas, todos los datos serán codificados por los investigadores en función de los códigos a priori (p. ej. viabilidad, adopción, aceptabilidad, idoneidad, fidelidad y barreras y facilitadores). Para establecer la confiabilidad entre codificadores, diferentes investigadores codificarán un conjunto mínimo de entrevistas para garantizar que los códigos y el proceso de codificación se comprendan bien y que todos estén en sintonía en términos de comprensión de los conceptos. Una vez establecida la confiabilidad entre codificadores, se generará una lista de códigos maestros, en base a la cual se codificará el resto de las transcripciones. El investigador también buscará códigos inductivos que puedan explicar estos temas. Para todos los códigos inductivos, se organizarán discusiones formales con todos los codificadores y coinvestigadores para garantizar la uniformidad en el análisis. El siguiente paso del análisis será generar resúmenes de códigos basados ​​en similitudes y contrastes y analizarlos utilizando un marco temático. La orientación teórica sería fenomenológica, en la que los fenómenos de interés serían los temas que se documentan. Los datos se analizarán utilizando el software NVivo.