Fattibilità dell’introduzione del modello di clinica comunitaria incarnata dall’ostetrica

Progettazione e impostazione dello studio:

Si tratta di uno studio di fattibilità in cui un modello di clinica comunitaria incarnata dall'ostetricia (MCC) verrà introdotto in due cliniche comunitarie (CC) situate nel sottodistretto di Baliakandi del distretto di Rajbari della divisione di Dhaka in Bangladesh. Il distretto di Rajbari si trova tra 22º40' e 23º50' di latitudine nord e tra 89º19' e 90º40' di longitudine est (19). La superficie totale del distretto è 1092,28 mq. km e il sottodistretto di Baliakandi è di 229 mq. Km (19). Dispone di 22 cliniche comunitarie in 7 unioni che coprono 258 villaggi (20, 21). La popolazione totale del sottodistretto di Baliakandi è di 207.086 abitanti, di cui 103.411 donne (19). La percentuale delle consegne a domicilio nel sottodistretto di Baliakandi è pari a circa il 21% (22). Il modello sarà implementato nelle cliniche comunitarie Delua e Sonapur dei sindacati Narua e Nawabpur del sottodistretto di Baliakandi, che si trovano a circa 12 km dal complesso sanitario Baliakandi Upazila (struttura CEmONC più vicina).

Fasi dello studio

1. Periodo pre-implementazione 1.1 Coinvolgimento degli stakeholder Coinvolgeremo i potenziali stakeholder fin dall'inizio dello studio. Queste parti interessate includeranno personale del governo, partner per lo sviluppo e organismi tecnici.

   1.2 Raccolta dati di base Prima dell'implementazione del modello MCC, condurremo un'indagine sulle famiglie e una valutazione della struttura sanitaria. Adotteremo approcci sia qualitativi che quantitativi per raccogliere i dati.

   1.2.1 Indagine sulle famiglie Registreremo tutte le donne con una storia di parto negli ultimi 12 mesi del periodo di indagine e accetteremo di partecipare all'indagine sulle famiglie. Condurremo interviste agli informatori chiave (KII) con i gestori del programma, gli esperti tecnici e il personale governativo a livello locale. Condurremo anche interviste approfondite con i fornitori di servizi e i destinatari delle cure.

   1.2.2 Valutazione della struttura sanitaria Condurremo una valutazione della struttura sanitaria all'inizio dello studio per identificare le lacune nei farmaci, nelle attrezzature e nella logistica necessari in modo che possa essere garantita la necessaria allocazione delle risorse e le strutture siano pronte a fornire ANC, consegna normale e Servizi PNC.

   1.3 Sviluppo delle capacità dei fornitori di servizi Dopo aver assicurato il coinvolgimento delle principali parti interessate fin dall'inizio dello studio, intendiamo implementare il modello MCC. L'OGSB formerà le ostetriche dello studio su ANC, NVD e PNC e i CHCP sull'assistenza neonatale essenziale (ENC). Gli operatori sanitari riceveranno una formazione pratica specifica seguendo le linee guida nazionali adatte ai CC (24). Gli HA e gli FWA saranno informati sulla disponibilità dei servizi sanitari materni e delle cure essenziali per i neonati nelle cliniche comunitarie.

2. Periodo di implementazione 2.1 Interventi a livello di struttura Prepareremo i CC e garantiremo la fornitura e la manutenzione della logistica, delle attrezzature e dei medicinali necessari durante il periodo di implementazione, in modo che queste strutture possano fornire assistenza prenatale e postnatale e condurre normali parti vaginali. Formeremo ostetriche e CHCP sulla gestione delle complicanze specifiche di ANC, NVD, ENC, PNC e CC. Gli HA e gli FWA saranno informati sui loro ruoli e responsabilità riguardo alla disponibilità di servizi sanitari materni e neonatali gestiti da ostetriche nelle cliniche comunitarie e sull'aiuto alle madri e alle loro famiglie nel piano BPCR.

La procedura operativa standard per la salute materna (SOP) raccomanda una gestione specifica per livello delle madri durante i periodi antepartum, intrapartum e postpartum, mentre il pacchetto completo di assistenza neonatale (CNCP) raccomanda l'assistenza neonatale specifica per livello e la gestione delle complicanze. Gli operatori sanitari seguiranno le raccomandazioni specifiche delle cliniche comunitarie per fornire servizi ANC, parto, ENC e PNC. Le ostetriche identificheranno le madri ad alto e a basso rischio, indirizzeranno le donne ad alto rischio all'Upazila Health Complex per ulteriori cure e forniranno assistenza prenatale e postnatale programmata alle donne a basso rischio.

I servizi ANC e PNC verranno forniti durante il normale orario lavorativo. Il servizio di consegna sarà disponibile 24 ore su 24, 7 giorni su 7. Le ostetriche effettueranno i parti delle madri a basso rischio che desiderano effettuare i parti nei CC. Altrimenti, saranno incoraggiati a scegliere tra uno qualsiasi dei livelli più alti di strutture sanitarie dotate delle risorse per gestire adeguatamente i casi ostetrici. Durante il normale parto vaginale, le ostetriche condurranno il parto e osserveranno attentamente le madri e i loro neonati per almeno sei ore dopo il parto. Se si sviluppano complicazioni, forniranno la gestione iniziale, stabilizzeranno le madri e le indirizzeranno a strutture sanitarie di livello superiore. I CHCP saranno responsabili di fornire assistenza neonatale essenziale ai neonati dopo il parto e, in caso di complicazioni, forniranno un'adeguata rianimazione al neonato e il rinvio.

I dati di servizio (ANC, NVD, ENC e PNC) verranno registrati in registri di servizio approvati dal governo (registri ANC, EmONC e PNC). Queste informazioni verranno raccolte mensilmente nel modulo di reporting mensile.

Interventi a livello comunitario Gli HA e gli FWA informeranno le donne incinte e le loro famiglie sulla disponibilità dei servizi ANC, NVD, ENC e PNC presso i loro CC più vicini e rafforzeranno i piani di preparazione alla nascita e di gestione delle complicanze (BPCR). Pertanto, avranno un piano BPCR che li aiuterà a prendere decisioni tempestive su dove andare, a chi chiedere assistenza e come raggiungere le strutture target. Questa consulenza combinata alle ostetriche durante l’ANC e agli HA e FWA durante i servizi domiciliari affronterà il primo ritardo, il ritardo nel processo decisionale.

2.3 Integrazione del sistema di trasporto Il servizio di ambulanza disponibile nel Complesso sanitario Baliakandi Upazila sarà utilizzato previa autorizzazione da parte dell'UH&FPO. Verrà integrato anche il trasporto locale e verrà predisposta una lista che verrà consegnata alle donne incinte. Le donne incinte chiameranno gli autisti se sviluppano qualsiasi segno di travaglio o qualsiasi segnale di pericolo. Gli autisti disponibili trasporteranno la gestante presso la struttura sanitaria di preferenza per il parto e i casi complicati (madre o neonato) presso la struttura di riferimento previa stabilizzazione specifica del CC. Il luogo del parto dipenderà dalle preferenze delle donne incinte e dei loro familiari. Questo meccanismo ridurrà il secondo ritardo, quello dei trasporti.

Attualmente, il complesso sanitario Baliakandi Upazila dispone di un'ambulanza funzionante per i servizi ai pazienti. Faremo un elenco delle persone di contatto chiave e degli autisti dei trasporti, compresi gli autisti delle ambulanze del Baliakandi Upazila Health Complex (UHC), delle strutture sanitarie vicine e degli autisti dei trasporti locali, e li inseriremo tra la gente della comunità attraverso i pazienti che cercano servizi presso i CC e attraverso gli operatori sanitari della comunità e gli addetti alla raccolta dati durante la conduzione di indagini sulle famiglie. Attraverso questo studio, investiremo nel rafforzamento del coordinamento assistenziale tra i CC e le strutture di alto livello come parte del piano di preparazione alla nascita e preparazione alle complicazioni (BPCR).

2.4 Interventi a livello di governo locale Verrà formato un comitato di coordinamento con l'UH&FPO, la persona di riferimento dei membri del CG-CSG, CHCPS, ostetriche, HA, FWA, autisti delle ambulanze e proprietari del trasporto locale. L'icddr,b incoraggerà l'organizzazione di riunioni mensili del comitato di coordinamento in cui verranno esaminati i registri dei servizi, verranno presi in considerazione i ritardi dei servizi, verranno identificati e affrontati gli ostacoli e le sfide legate all'attuazione delle diverse attività del modello e saranno discusse le esperienze . Questa discussione mensile creerà responsabilità tra ostetriche, CHCP, HA, FWA e autisti dei trasporti nei confronti della persona focale dei membri CG-CSG a livello di comunità e dell'UHFPO a livello di struttura per il raggiungimento dei compiti e una risposta tempestiva. La pre-assegnazione dei servizi a fornitori di servizi specifici e le riunioni periodiche del comitato di coordinamento affronteranno il terzo ritardo; il ritardo nell’avvio del servizio nella struttura sanitaria.

2.5 Raccolta dati sulla linea mediana Durante il periodo di raccolta dei dati sulla linea mediana, condurremo osservazioni semi-strutturate delle attività delle ostetriche e osservazioni non strutturate dei CHCP, HA e FWA. Condurremo anche interviste approfondite per raccogliere l'opinione dei destinatari delle cure e dei fornitori di servizi. Identificheremo le lacune e le sfide operative nell’introduzione del modello nelle cliniche comunitarie e adotteremo le misure necessarie per risolvere i problemi.

Periodo post-implementazione 3.1 Indagine finale Condurremo un'indagine finale utilizzando un approccio a metodo misto per valutare la fattibilità dell'introduzione del modello MCC nel sistema sanitario di routine del Bangladesh. Verranno condotte interviste approfondite (IDI) e interviste agli informatori chiave (KII) con gli intervistati per comprendere l'adozione, l'accettabilità, l'adeguatezza, la fedeltà, la copertura, le barriere e i fattori abilitanti del modello MCC.

3.2 Diffusione dei risultati Abbiamo in programma di organizzare un workshop di diffusione con i policy maker e le parti interessate rilevanti per comunicare i risultati dello studio e tradurli in politiche e pratiche. Si tratterà di un workshop dal vivo in cui i partecipanti potranno discutere i risultati. Oltre a questa divulgazione, prevediamo di sviluppare manoscritti scientifici e pubblicarli in riviste sottoposte a revisione paritaria per tradurre questa conoscenza in altri contesti simili. Svilupperemo anche un policy brief.

Raccolta dati Valutazione della struttura sanitaria Valuteremo la disponibilità, la disponibilità e la funzionalità delle cliniche comunitarie alla base dello studio per identificare le lacune e garantire l'allocazione delle risorse necessarie per la fornitura di servizi ANC, PNC e NVD.

Indagine sulle famiglie Saranno condotte indagini sulle famiglie per valutare la copertura della salute materna e dei servizi sanitari essenziali per i neonati tra i principali soggetti interessati nei bacini di utenza delle cliniche comunitarie selezionate. Verranno ottenute informazioni sul comportamento di ricerca di assistenza, sull'utilizzo dei servizi antepartum, intrapartum e postpartum da parte degli intervistati consenzienti per ottenere stime di base e finali. Gli strumenti pertinenti di raccolta dati precedentemente utilizzati in valutazioni simili e le indagini demografiche e sanitarie del Bangladesh (BDHS) saranno ulteriormente adattati per la raccolta dati pianificata. I raccoglitori di dati addestrati raccoglieranno i dati.

Estrazione dei dati dei registri dei servizi Estrarremo i dati dai registri dei servizi utilizzati per acquisire ANC, NVD, ENC, PNC e il lavoro di routine degli operatori sanitari delle cliniche comunitarie per valutare la fedeltà del modello.

Interviste qualitative Condurremo interviste approfondite con i destinatari dei servizi e i fornitori di assistenza e interviste con informatori chiave con i decisori politici, gli esperti tecnici, l'UH&FPO e le persone focali del Gruppo comunitario e dei membri del Gruppo di supporto comunitario per comprendere la fattibilità, l'adozione , adeguatezza, barriere e fattori abilitanti all’implementazione del modello. Le interviste saranno condotte da raccoglitori di dati formati sulla ricerca qualitativa.

Controlli della qualità dei dati, archiviazione e accesso Durante la raccolta dei dati, i record di dati saranno controllati dai membri del team di gestione. Tutti gli identificatori individuali verranno rimossi dai dati per essere anonimizzati. I dati verranno archiviati su un server sicuro, di cui viene automaticamente eseguito il backup in una posizione fuori sede dopo la raccolta. I dati archiviati su questo server sicuro saranno crittografati in modo che possano accedervi solo coloro che dispongono della chiave di crittografia corretta, che sarà disponibile solo per i membri del gruppo di ricerca immediato che lavora sull'analisi dei dati. I dati completamente anonimizzati saranno condivisi in linea con i requisiti di accesso aperto delle riviste sottoposte a revisione paritaria.

Misura di prova:

Sondaggio sulle famiglie Seguiremo la comoda tecnica di campionamento per reclutare i partecipanti allo studio. Includeremo tutte le donne che hanno partorito di recente nel bacino di utenza delle cliniche comunitarie selezionate che hanno una storia di esiti di parto negli ultimi 12 mesi del periodo di indagine. È necessaria una dimensione del campione compresa tra 60 e 120 per regolare la precisione della dimensione del campione di questo studio pilota/di fattibilità (25). Il tasso di natalità annuale in Bangladesh è di 20/1.000 nati vivi nelle aree rurali e la copertura di ciascun CC è di circa 6.000-8.000 abitanti (13). Inoltre, secondo recenti stime dei dati di Baliakandi Health and Demographic Surveillance, 400-450 donne, in media, rimangono incinte al mese a Baliakandi. Distribuendo questi dati tra sette sindacati, a Baliakandi circa 57-65 donne sono rimaste incinte per sindacato al mese. Prevediamo che saremo in grado di iscrivere 70 partecipanti.

Interviste qualitative Condurremo interviste approfondite con 8±2 donne incinte sulle loro esperienze di ANC, 8±2 donne che hanno partorito di recente sulle loro esperienze di parto e 8±2 donne sulle loro esperienze di PNC che riceveranno i rispettivi servizi dalla comunità selezionata cliniche. Intervisteremo anche 8±2 informatori chiave e 8±2 fornitori di servizi. Utilizzeremo una strategia di campionamento emergente. Una strategia di campionamento emergente garantirà la possibilità di rispondere agli imprevisti e fornire la flessibilità necessaria per campionare ulteriori partecipanti ove necessario per raggiungere gli obiettivi della ricerca.

Analisi dei dati Analisi quantitativa A tutti i dati verrà assegnato un identificatore appropriato per mantenerne l'anonimato. I dati quantitativi verranno archiviati in Microsoft Excel e STATA 15.0 verrà utilizzato per eseguire l'analisi. Utilizzeremo le statistiche descrittive come appropriato (frequenza, media, deviazione standard, ecc.). Effettueremo un'analisi logistica multivariata per valutare i cambiamenti nell'utilizzo dei servizi (ANC, parto vaginale normale e servizi PNC) tra i partecipanti allo studio del bacino di utenza delle cliniche comunitarie.

Analisi qualitativa Per analizzare i dati qualitativi verrà adottato un approccio di analisi tematica. Tutte le interviste e gli appunti sul campo verranno registrati e trascritti parola per parola. La trascrizione verrà effettuata dai rispettivi intervistatori subito dopo le interviste. Al momento della preparazione delle trascrizioni delle interviste, tutti i dati verranno codificati dai ricercatori sulla base di codici a priori (es. fattibilità, adozione, accettabilità, adeguatezza, fedeltà, barriere e facilitatori). Per stabilire l'affidabilità tra codificatori, una serie minima di interviste sarà codificata da diversi ricercatori per garantire che i codici e il processo di codifica siano ben compresi e che tutti siano sulla stessa lunghezza d'onda in termini di comprensione dei concetti. Una volta stabilita l'affidabilità tra codificatori, verrà generato un elenco di codici principali, in base al quale verrà codificato il resto delle trascrizioni. Il ricercatore cercherà anche codici induttivi che possano spiegare questi temi. Per tutti i codici induttivi, saranno organizzate discussioni formali con tutti i codificatori e co-investigatori per garantire l'uniformità dell'analisi. Il passo successivo nell'analisi sarà generare sintesi di codici basati su somiglianze e contrasti e analizzarli utilizzando un quadro tematico. L'orientamento teorico sarebbe fenomenologico, in cui i fenomeni di interesse sarebbero gli argomenti da documentare. I dati verranno analizzati utilizzando il software NVivo.