Porównanie krótko- i długoterminowej skuteczności resekcji żołądka za pomocą robota w porównaniu z laparoskopową resekcją żołądka u pacjentów wysokiego ryzyka z rakiem żołądka: ogólnokrajowe, wieloośrodkowe badanie kohortowe (RL2023)

Przeprowadzono retrospektywny zbiór danych klinicznych, patologicznych i kontrolnych u 1103 pacjentów, którzy przeszli radykalną RG i 2515 pacjentów, którzy przeszli radykalną LG w ośmiu popularnych szpitalach trzeciego stopnia w Chinach w okresie od sierpnia 2016 r. do czerwca 2019 r.

Kryteria włączenia były następujące: pooperacyjny stopień zaawansowania patologicznego gruczolakoraka żołądka T1-4aN0-3bM0; oraz radykalna resekcja żołądka z wycięciem węzłów chłonnych żołądka. Kryteria wykluczenia obejmowały: resztkowy rak żołądka (n=52); współistniejące/przeszłe nowotwory złośliwe (n = 58); utrata kontroli (n = 123); wcześniejsze wycięcie węzłów chłonnych pod kontrolą zielonego indocyjaniny (n = 125); poddawani chemioterapii neoadiuwantowej (n = 144 [grupa RG, n = 7]; grupa LG, n = 137]); oraz pacjenci bez czynników wysokiego ryzyka (n = 1617). Na podstawie tych kryteriów włączenia do analizy wyjściowej zidentyfikowano 2 001 pacjentów. Badanie zostało zatwierdzone przez instytucjonalną komisję odwoławczą każdego uczestniczącego ośrodka.

Dopasowanie wyniku skłonności i wielkość próby Dopasowanie wyniku skłonności (PSM) zastosowano w celu dostosowania do różnych cech wyjściowych pomiędzy grupami RG i LG. Przeprowadzono PSM w stosunku 1:1, stosując metodę dopasowywania najbliższego sąsiada z suwmiarką 0,2. Uwzględniono czternaście czynników, w tym wiek, klasę ASA, wcześniejszą operację jamy brzusznej, wielkość guza, lokalizację guza, zasięg resekcji, zakres limfadenektomii, histologię, cT, cN, pT, pN i chemioterapię uzupełniającą. Ostatecznie wzięto pod uwagę dane od 1068 pacjentów uwzględnione w analizie (np. ryc. 1). Bilans dopasowania pomiędzy obiema grupami oceniano za pomocą standaryzowanej średniej różnicy (SMD), przy czym wartość < 0,1 uznawano za akceptowalną.

Kontrola jakości operacji i postępowanie w okresie okołooperacyjnym Wszyscy chirurdzy biorący udział w tym badaniu pochodzili z wysokowydajnych ośrodków referencyjnych wyższego szczebla i przeszli krzywą uczenia się związaną z LG. W przypadku wszystkich grup RG zastosowano system robotyczny da Vinci (Intuitive Surgical, Inc., Sunnyvale, Kalifornia, USA), a chirurdzy przeszli standardowe szkolenie w zakresie RG i uzyskali certyfikat operacyjny.

Interwencję chirurgiczną rozpoczęto po uzyskaniu świadomej zgody wszystkich pacjentów, która obejmowała dodatkowe koszty operacji z użyciem robota, kompleksowe wyjaśnienie ryzyka chirurgicznego i potencjalne alternatywne metody leczenia, ułatwiając w ten sposób świadomy wybór podejścia chirurgicznego (tj. LG lub RG) w uczestniczących instytucjach . Przy określaniu zakresu resekcji żołądka i limfadenektomii zachowano przestrzeganie „Japońskich wytycznych dotyczących leczenia raka żołądka”.21,22 Procedury operacyjne RG są podobne do procedur LG pod względem umiejscowienia trokarów, faz chirurgicznych i technik zespolenia, przy czym szczegółowe opisy procedur są dostępne gdzie indziej.2,23 Zachorowalność i śmiertelność pooperacyjną oceniano w ciągu 30 dni, stosując system klasyfikacji Clavien-Dindo24. Powikłania sklasyfikowano jako chirurgiczne i ogólnoustrojowe i zdefiniowano na podstawie wcześniejszych opisów25, a śródoperacyjną utratę krwi ≥400 ml zdefiniowano jako masywny krwotok zgodnie z istniejącą literaturą26.

Każdy wycinek chirurgiczny był poddawany badaniu makroskopowemu i histologicznemu przez dwóch doświadczonych patologów, z oceną stopnia zaawansowania TNM według 8. edycji systemu klasyfikacji American Joint Committee on Cancer27. Wszelkie rozbieżności zostały usunięte przez trzeciego patologa. Pacjentom z chorobą w stopniu ≥ II bez przeciwwskazań do chemioterapii zalecono pooperacyjną chemioterapię uzupełniającą opartą na 5-fluorouracylu (tj. „5-FU”)21,28, przy czym wszystkie schematy chemioterapii uzupełniającej i dawki opracowane przez doświadczonych onkologów można było dostosować do reakcji pacjenta i chemioterapii toksyczność.

Kontrola i nadzór Badania kontrolne obejmowały badania fizykalne, kompleksowe badania laboratoryjne, tomografię komputerową klatki piersiowej (CT), USG jamy brzusznej/tomografię komputerową ze wzmocnieniem kontrastowym i coroczną gastroskopię. Kontrolę pacjentów przeprowadzano raz na 3 do 6 miesięcy przez pierwsze dwa lata i co 6 do 12 miesięcy w ciągu kolejnych 3 do 5 lat. Jako uzupełnienie przeglądów ambulatoryjnych i systemów ubezpieczeń medycznych w celu monitorowania przeżycia pacjentów, nawrotów i śmiertelności pacjentów wykorzystano uzupełniające rozmowy telefoniczne. Wieloośrodkowe włączenie do badania skutkowało zmiennymi końcowymi czasami trwania obserwacji w poszczególnych ośrodkach. Pacjenci, którzy przeżyli, osiągnęli okres obserwacji ≥ 36 miesięcy.

Podstawowe wyniki i definicje Głównymi punktami końcowymi tego badania były 3-letnia funkcja skumulowanej częstości występowania (3y-CIF) wynosząca 3-letnią śmiertelność w ramach konkurencyjnego modelu ryzyka oraz 3-letnie przeżycie wolne od choroby (3y-DFS) z wynikami wtórnymi , w tym trzyletnie wzorce nawrotów.

CIF odnosi się do skorygowanej śmiertelności zgonów niezwiązanych z rakiem żołądka od daty operacji do daty ostatniej wizyty kontrolnej29, 30. DFS zdefiniowano jako czas od daty operacji do daty nawrotu, zgonu lub ostatniej wizyty kontrolnej bez nawrotu choroby. Rozpoznanie wznowy opierało się na podejrzanych zmianach potwierdzonych radiologicznie lub biopsją. Typy nawrotów sklasyfikowano jako miejscowe (w tym lokalizacje lokalne, takie jak łożysko żołądka lub miejsce zespolenia), otrzewnowe, wątrobowe, wielomiejscowe i inne niepewne lokalizacje. Nawrót wielomiejscowy obejmuje jednoczesny nawrót w ≥ 2 lokalizacjach, w tym w otrzewnej, wątrobie, płucach, kościach, mózgu, odległych węzłach chłonnych i innych miejscach rozsiewu krwiotwórczego. Inne niepewne lokalizacje obejmowały nawroty naczyniowe poza wątrobą (np. płuca, kości, mózg, nadnercza), nawroty w odległych węzłach chłonnych i nawroty o niepewnym pochodzeniu31,32.