Confronto tra l'efficacia a breve e a lungo termine della gastrectomia robotica e laparoscopica in pazienti ad alto rischio con cancro gastrico: uno studio di coorte multicentrico a livello nazionale (RL2023)

Una raccolta retrospettiva di dati clinici, patologici e di follow-up è stata condotta su 1.103 pazienti sottoposti a RG radicale e 2.515 sottoposti a LG radicale in otto ospedali terziari ad alto volume in Cina tra agosto 2016 e giugno 2019.

I criteri di inclusione erano i seguenti: stadiazione patologica postoperatoria dell'adenocarcinoma gastrico T1-4aN0-3bM0; e gastrectomia radicale con dissezione dei linfonodi gastrici. I criteri di esclusione includevano: cancro gastrico residuo (n=52); tumori maligni concomitanti/pregressi (n = 58); perdita al follow-up (n = 123); precedente dissezione linfonodale guidata dal verde indocianina (n = 125); sottoposti a chemioterapia neoadiuvante (n = 144 [gruppo RG, n = 7]; gruppo LG, n = 137]); e pazienti senza fattori ad alto rischio (n = 1617). Questi criteri di inclusione hanno identificato 2.001 pazienti per l'analisi di base. Lo studio è stato approvato dal comitato di revisione istituzionale di ciascun centro partecipante.

Corrispondenza del punteggio di propensione e dimensione del campione La corrispondenza del punteggio di propensione (PSM) è stata utilizzata per aggiustare le diverse caratteristiche di base tra i gruppi RG e LG. È stato eseguito un PSM con rapporto 1:1 utilizzando il metodo di corrispondenza del vicino più vicino con un calibro di 0,2. Sono stati inclusi quattordici fattori, tra cui età, classe ASA, precedente intervento chirurgico addominale, dimensione del tumore, posizione del tumore, estensione della resezione, estensione della linfoadenectomia, istologia, cT, cN, pT, pN e chemioterapia adiuvante. Infine, sono stati inclusi i dati di 1.068 pazienti incluso nell'analisi (eFig 1). L'equilibrio di corrispondenza tra i due gruppi è stato valutato utilizzando la differenza media standardizzata (SMD), con un valore < 0,1 considerato accettabile.

Controllo della qualità chirurgica e gestione perioperatoria Tutti i chirurghi partecipanti a questo studio provenivano da centri di riferimento terziari ad alta capacità e hanno superato la curva di apprendimento associata all'LG. Il sistema robotico da Vinci (Intuitive Surgical, Inc., Sunnyvale, CA, USA) è stato utilizzato per tutti gli RG, con i chirurghi che hanno ricevuto formazione RG standardizzata e certificazione operativa.

L'intervento chirurgico è stato avviato dopo aver ottenuto il consenso informato da tutti i pazienti, che includeva i costi aggiuntivi della chirurgia robotica, una spiegazione completa dei rischi chirurgici e potenziali trattamenti alternativi, facilitando così scelte informate di approccio chirurgico (ad esempio, LG o RG) all'interno delle istituzioni partecipanti . È stata mantenuta l'aderenza alle "Linee guida giapponesi per il trattamento del cancro gastrico" per determinare l'entità della gastrectomia e della linfoadenectomia.21,22 Le procedure operatorie RG sono simili a quelle LG in termini di posizionamento dei trequarti, fasi chirurgiche e tecniche di anastomosi, con delineazioni procedurali dettagliate disponibili altrove.2,23 La morbilità e la mortalità postoperatoria sono state valutate in un quadro di 30 giorni utilizzando il sistema di classificazione Clavien-Dindo24. Le complicanze sono state classificate come chirurgiche e sistemiche e definite sulla base delle descrizioni precedenti25, con una perdita di sangue intraoperatoria ≥400 ml definita come emorragia massiva in conformità con la letteratura esistente26.

Ciascun campione chirurgico è stato sottoposto ad esame macroscopico e istologico da due patologi esperti, con stadiazione TNM secondo l'ottava edizione del sistema di stadiazione dell'American Joint Committee on Cancer27. Eventuali disparità sono state risolte da un terzo patologo. Ai pazienti con malattia in stadio ≥ II senza controindicazioni alla chemioterapia è stata raccomandata la chemioterapia adiuvante postoperatoria basata su 5-fluorouracile (ovvero "5-FU")21,28, con tutti i regimi chemioterapici adiuvanti e i dosaggi formulati da oncologi esperti adattabili alla reattività del paziente e alla chemioterapia tossicità.

Follow-up e sorveglianza Le valutazioni di follow-up includevano esami fisici, indagini di laboratorio approfondite, tomografia computerizzata (TC) del torace, ecografie/TC addominali con contrasto e gastroscopia annuale. I pazienti sono stati seguiti una volta ogni 3-6 mesi nei primi due anni e ogni 6-12 mesi nei successivi 3-5 anni. Le telefonate di follow-up sono state utilizzate come supplemento alle revisioni ambulatoriali e ai sistemi di assicurazione medica per monitorare la sopravvivenza, la recidiva e la mortalità dei pazienti. L'inclusione multicentrica ha comportato durate di follow-up finali variabili tra i centri. I pazienti sopravvissuti hanno raggiunto una durata di follow-up ≥ 36 mesi.

Risultati primari e definizioni Gli endpoint principali di questo studio erano la funzione di incidenza cumulativa a 3 anni (3y-CIF) della mortalità a tre anni secondo un modello di rischio competitivo e la sopravvivenza libera da malattia a 3 anni (3y-DFS) con esiti secondari , compresi i modelli di ricorrenza a tre anni.

Il CIF si riferisce al tasso di mortalità aggiustato dei decessi non correlati al cancro gastrico dalla data dell’intervento chirurgico alla data dell’ultimo follow-up29, 30. La DFS è stata definita come il tempo intercorso dalla data dell'intervento chirurgico alla data della recidiva, della morte o dell'ultimo follow-up senza recidiva. La diagnosi di recidiva si basava su lesioni sospette confermate radiologicamente o mediante biopsia. I tipi di recidiva sono stati classificati come locali (compresi siti locali come il letto gastrico o il sito anastomotico), peritoneali, epatici, multisito e altre sedi incerte. La recidiva multisito comporta la recidiva simultanea in ≥ 2 siti, inclusi peritoneo, fegato, polmoni, ossa, cervello, linfonodi distanti e altri siti di diffusione ematogena. Altre sedi incerte comprendevano recidive vascolari al di fuori del fegato (ad esempio polmoni, ossa, cervello, ghiandole surrenali), recidive linfonodali a distanza e recidive di origine incerta31,32.