Blokada mięśnia czworobocznego lędźwiowego a morfina dokanałowa w leczeniu bólu po cesarskim cięciu

Pacjenci zakwalifikowani do planowego cięcia cesarskiego w znieczuleniu rdzeniowym zostaną podzieleni na trzy grupy: blok przedniego mięśnia czworobocznego lędźwiowego (QLB), morfina podana dooponowo oraz grupy kontrolne, przy użyciu metody randomizacji w zamkniętej kopercie. Wszyscy pacjenci otrzymają szczegółowe informacje i wyrażą świadomą zgodę. Znieczulenie dla wszystkich pacjentów będzie podawane w znieczuleniu rdzeniowym. Znieczulenie podpajęczynówkowe zostanie wykonane za pomocą 12 mg bupiwakainy wstrzykniętej dooponowo w przestrzeń międzykręgową L3-4 lub L4-5 za pomocą igły 25G Spinocan.

W grupie otrzymującej morfinę dooponowo, 100 mikrogramów morfiny (0,1 ml) zostanie dodane do 12 mg bupiwakainy podanej dokanałowo. W grupie QLB i grupie kontrolnej nie będzie podana dooponowo morfina, a zamiast tego do 12 mg bupiwakainy doda się 0,1 ml soli fizjologicznej. W grupie bloku przedniego QLB blokada zostanie wykonana pooperacyjnie. Pacjenci z grupy QLB zostaną przyjęci na blok pooperacyjny po zakończeniu operacji.

Wszystkie bloki będą wykonywane przez tego samego anestezjologa pod kontrolą USG. W grupie bloku Quadratus Lumborum pacjenci będą ułożeni w pozycji leżącej na boku. Wypukła sonda ultradźwiękowa zostanie umieszczona w sterylnych warunkach wzdłuż linii pachowej środkowej, w okolicy podżebrowej powyżej grzebienia biodrowego, w celu uwidocznienia mięśnia czworobocznego lędźwiowego i mięśnia lędźwiowego większego oraz wyrostka poprzecznego kręgu L4. Stosując technikę w płaszczyźnie, obwodowa igła blokująca 22G, 100 mm zostanie wprowadzona do przodu od mięśnia czworobocznego lędźwiowego i do przestrzeni podpowięziowej pomiędzy mięśniem czworobocznym lędźwiowym a mięśniem lędźwiowym większym. Po potwierdzeniu prawidłowej lokalizacji za pomocą hydrodysekcji, powoli wstrzyknie się 25 ml 0,25% bupiwakainy, obserwując przemieszczenie powięzi w badaniu ultrasonograficznym. Ta sama procedura zostanie powtórzona po stronie przeciwnej. Wszyscy pacjenci będą monitorowani w bloku przez 30 minut po zabiegu.

Grupy kontrolne i grupy z morfiną podaną dooponowo nie będą objęte żadnymi interwencjami pooperacyjnymi. Po zakończeniu operacji, gdy zmodyfikowana punktacja Aldrete będzie większa niż 8, pacjenci zostaną przeniesieni na oddział ze względu na znieczulenie rdzeniowe. Po zabiegu, gdy poziom znieczulenia kręgosłupa zmniejszy się o dwa dermatomy, pacjenci otrzymają 1 g paracetamolu dożylnie w celu złagodzenia bólu. Pooperacyjny schemat leczenia przeciwbólowego będzie obejmował paracetamol w dawce 1 g co 6 godzin (4x1 g). Pacjentom, którzy w okresie obserwacji pooperacyjnej uzyskają w skali NRS (Numerical Rating Scale) więcej niż 3 punkty, w ramach doraźnego znieczulenia na oddziale zostanie podane 75 mg dożylnego diklofenaku sodowego.

Pacjenci będą oceniani po 2, 4, 8, 12 i 24 godzinach po operacji przez zaślepionego anestezjologa innego niż ten, który przeprowadził blokadę. Rejestrowane będą spoczynkowe i dynamiczne wyniki NRS (oceniane w skali od 0 do 10, gdzie 0 oznacza brak bólu, a 10 oznacza najcięższy ból; dynamiczne wyniki NRS będą oceniane poprzez poproszenie pacjenta o kaszel) wraz z całkowitą ilością bólu. analgetyków stosowanych w ciągu pierwszych 24 godzin po operacji, a także oceniona zostanie częstość występowania nudności, wymiotów i świądu.