Quadratus Lumborum Block vs. intratekální morfin pro analgezii po císařském řezu

Pacientky plánované na elektivní císařské řezy ve spinální anestezii budou rozděleny do tří skupin: přední blok Quadratus Lumborum (QLB), intratekální morfin a kontrolní skupiny pomocí randomizační metody se zatavenou obálkou. Všichni pacienti obdrží podrobné informace a poskytnou informovaný souhlas. Anestezie všem pacientům bude podávána ve spinální anestezii. Spinální anestezie bude provedena intratekální injekcí 12 mg bupivakainu do meziobratlového prostoru L3-4 nebo L4-5 pomocí jehly Spinocan 25G.

Ve skupině intratekálně podávaného morfinu bude 100 mikrogramů morfinu (0,1 ml) přidáno ke 12 mg intratekálně podaného bupivakainu. V QLB a kontrolních skupinách se intratekální morfin nepodává a místo toho se k 12 mg bupivakainu přidá 0,1 ml fyziologického roztoku. Ve skupině předních QLB bloků bude blokování provedeno pooperačně. Pacienti ve skupině QLB budou na konci operace převezeni na pokoj pooperačního bloku.

Všechny bloky provede stejný anesteziolog pomocí ultrazvukového vedení. Ve skupině bloků Quadratus Lumborum budou pacienti uloženi do laterální dekubitální polohy. Konvexní ultrazvuková sonda bude umístěna ve sterilních podmínkách podél midaxilární linie, v subkostální oblasti nad hřebenem kyčelního kloubu, aby se zobrazil m. quadratus lumborum a m. psoas major, stejně jako příčný výběžek obratle L4. Pomocí techniky in-plane bude 22G, 100 mm periferní bloková jehla posunuta před m. quadratus lumborum a do subfasciálního prostoru mezi m. quadratus lumborum a m. psoas major. Po potvrzení správného umístění pomocí hydrodisekce bude pomalu injikováno 25 ml 0,25% bupivakainu, přičemž na ultrazvuku bude pozorován posun fascie. Stejný postup bude opakován na kontralaterální straně. Všichni pacienti budou sledováni v blokové místnosti po dobu 30 minut po výkonu.

Kontrolní a intratekální morfinové skupiny nebudou dostávat žádné pooperační intervence. Na konci operace, jakmile bude modifikované Aldrete skóre větší než 8, budou pacienti převezeni na oddělení kvůli spinální anestezii. Pooperačně, když hladina spinální anestezie poklesne o dva dermatomy, dostanou pacienti 1 g intravenózního paracetamolu pro analgezii. Pooperační analgetický režim bude zahrnovat paracetamol 1g každých 6 hodin (4x1g). U pacientů se skóre NRS (Numerical Rating Scale) vyšším než 3 během pooperačního sledování bude podáno 75 mg sodné soli diklofenaku intravenózně jako záchranná analgezie na oddělení.

Pacienti budou hodnoceni 2, 4, 8, 12 a 24 hodin po operaci zaslepeným anesteziologem odlišným od toho, který blok prováděl. Bude zaznamenáno klidové a dynamické skóre NRS (hodnoceno na stupnici 0-10, kde 0 znamená žádnou bolest a 10 znamená nejsilnější bolest; dynamické skóre NRS bude hodnoceno tím, že pacient požádá, aby zakašlal) spolu s celkovým množstvím analgetik používaných v prvních 24 hodinách po operaci a bude také hodnocen výskyt nauzey, zvracení a svědění.