Krajowe badanie oceniające najskuteczniejszą metodę drenażu po ewakuacji otworu zadziorowego w przypadku przewlekłego krwiaka podtwardówkowego (SUPERDURA)

Częstość występowania objawowego przewlekłego krwiaka podtwardówkowego (CSDH) gwałtownie rośnie ze względu na starzenie się społeczeństwa i czynniki ryzyka populacyjnego, takie jak nadużywanie alkoholu, upadki oraz stosowanie antykoagulantów i płytek krwi. Leczenie objawowej CSDH polega na neurochirurgicznej ewakuacji krwiaka, a następnie założeniu drenażu w celu ułatwienia późniejszego drenażu pooperacyjnego. W związku z tym na wielu oddziałach neurochirurgii ogólnej jest to najczęstszy zabieg wykonywany codziennie na czaszce. Jednakże nie ma zgody co do faktycznej techniki chirurgicznej (ewakuacja krwiaka przez jeden otwór, więcej otworów lub większy otwór czaszkowy (kraniotomia), metoda irygacji krwiaka, miejsce umieszczenia drenu (podtwardówkowe lub podokostnowe) i metoda drenażu (czas, aktywność kontra pasywny). Miało to również miejsce w Danii, gdzie faktyczna technika ewakuacji CDSH różniła się znacznie w zależności od oddziału i neurochirurgów na tym samym oddziale, chociaż w Danii istniały tylko cztery oddziały neurochirurgii leczące pacjentów z objawową CSDH. W związku z tym w 2012 roku z inicjatywy czterech duńskich oddziałów neurochirurgii utworzono duńską grupę ds. przewlekłego krwiaka podtwardówkowego (DACSUHS), której zadaniem jest opracowywanie opartych na dowodach wytycznych dotyczących leczenia CSDH, standaryzacja leczenia i prowadzenie krajowych wieloośrodkowych badań nad CSDH. Pierwsze krajowe wytyczne dotyczące leczenia CSDH opierały się na danych zebranych retrospektywnie w latach 2010–2012, rygorystycznym przeszukiwaniu literatury i końcowym procesie Delphi w konsorcjum DACSUHS, zanim zostały ostatecznie opublikowane w 2018 r. Odzwierciedla najlepsze dostępne dowody dotyczące 10 aspektów postępowania CSDH, w tym oceny przedoperacyjnej, dostępu chirurgicznego, mobilizacji pooperacyjnej i stosowania pooperacyjnej tomografii komputerowej głowy. Co więcej, umożliwiło to standaryzację leczenia CSDH na wszystkich duńskich oddziałach, wymagając stosowania tej samej techniki operacyjnej, drenów, techniki mocowania drenów i pisemnych informacji dla pacjenta. Standaryzowane podejście CSDH umożliwiło także rozpoczęcie dwóch większych prospektywnych, krajowych, wieloośrodkowych badań oceniających optymalny czas drenażu pooperacyjnego w odniesieniu do częstości nawrotów CSDH i śmiertelności pacjentów. Powyższe etapy procesu doprowadziły do ​​powstania obecnego duńskiego algorytmu leczenia CSDH, który zaleca ewakuację objawowej CSDH za pomocą pojedynczego perforatora wykonanego z 13-milimetrowego otworu zadziorowego powyżej maksymalnej szerokości krwiaka, a następnie płukanie podtwardówkowe umiarkowanym roztworem soli fizjologicznej i późniejsze założenie drenu podtwardówkowego na 24 godziny.

Jednakże umiejscowienie drenu podtwardówkowego było przedmiotem wielu dyskusji, ponieważ umieszczenie drenu przez otwór w czaszce w przestrzeni podtwardówkowej w bezpośredniej bliskości mózgu może skutkować uszkodzeniami mózgu, krwawieniem, drgawkami i infekcjami wewnątrzczaszkowymi.

Dlatego też sugeruje się, że kraniostomia z otworem zadziorowym z drenażem podokostnowym (znanym również jako drenaż podgałkowy) jest równie bezpieczną i skuteczną metodą leczenia CSDH ze względu na mniejszą inwazyjność i mniejsze ryzyko uszkodzenia miąższu mózgu spowodowanego drenażem.

Neurochirurdzy na ogół niechętnie stosują drenaż aktywny (próżniowy) w drenach podtwardówkowych ze względu na ich bliskość do mózgu, podczas gdy drenaż aktywny jest bardziej powszechny, a drenaż podokostnowy jest częstszy. Chociaż brakuje bezpośredniego porównania, w artykule porównującym trzy różne ośrodki skandynawskie stosujące aktywny drenaż podokostnowy, pasywny drenaż podtwardówkowy i drenaż podtwardówkowy z ciągłym nawadnianiem wykazano, że pacjenci otrzymujący drenaż pasywny mieli najwyższy wskaźnik nawrotów (20% vs. 11%) i średnio nieco wyższy odsetek powikłań (8,1% vs. 7,3%) i śmiertelność (7,3% vs. 5,8%) w porównaniu z aktywnym drenażem podokostnowym, który charakteryzował się częstością nawrotów wynoszącą 11,1% oraz częstością powikłań i śmiertelności wynoszącą Odpowiednio 7,3% i 5,8%. Podobnie analiza post hoc badań cSDH-Drain i TOSCAN również wykazała wyższy odsetek nawrotów (23,1% w porównaniu z 14,1%) u pacjentów otrzymujących drenaż bierny w porównaniu z drenażem aktywnym.

W związku z tym, ponieważ aktywny drenaż podokostnowy może wydawać się bezpieczniejszy i skuteczniejszy, badacze uznają za uzasadnione zbadanie, czy 24-godzinny aktywny drenaż podokostnowy nie jest gorszy od naszego obecnego złotego standardu 24-godzinnego pasywnego drenażu podtwardówkowego w randomizowanym badaniu klinicznym ( próba SuperDura). Wyniki uzyskane w badaniu SuperDura będą miały duże znaczenie nie tylko w praktyce neurochirurgicznej, ponieważ badacze przeprowadzą pierwsze bezpośrednie porównanie dwóch powszechnie stosowanych metod drenażu na poziomie krajowym.