Uno studio nazionale che esamina il metodo di drenaggio più efficace dopo l'evacuazione dei fori di fresatura dell'ematoma subdurale cronico (SUPERDURA)

L'incidenza dell'ematoma subdurale cronico sintomatico (CSDH) è in forte aumento a causa dell'invecchiamento della popolazione e di fattori di rischio quali l'abuso di alcol, le cadute e l'uso di anticoagulanti e piastrine. Il trattamento della CSDH sintomatica consiste nell'evacuazione neurochirurgica dell'ematoma seguita dal posizionamento del drenaggio per facilitare il successivo drenaggio postoperatorio. Di conseguenza, in molti reparti di neurochirurgia generale questa è la procedura cranica più comune eseguita quotidianamente. Tuttavia, non esiste consenso sulla tecnica chirurgica effettiva (evacuazione dell'ematoma tramite un foro di fresatura, più fori di fresatura o un'apertura cranica più ampia (craniotomia), metodo di irrigazione dell'ematoma, sito di posizionamento del drenaggio (subdurale o sottoperiostale) e metodo di drenaggio (tempo, tempo attivo contro passivo). Questo è stato anche il caso della Danimarca, dove l’effettiva tecnica di evacuazione del CDSH differiva notevolmente tra i reparti e tra i neurochirurghi dello stesso dipartimento, sebbene in Danimarca esistessero solo quattro unità neurochirurgiche che trattavano pazienti con CSDH sintomatico. Di conseguenza, nel 2012, su iniziativa dei quattro dipartimenti neurochirurgici danesi, è stato istituito il gruppo danese sull'ematoma subdurale cronico (DACSUHS) al fine di generare linee guida basate sull'evidenza per il trattamento della CSDH, standardizzare il trattamento e condurre ricerche multicentriche nazionali sulla CSDH. La prima linea guida nazionale sul trattamento della CSDH si basava su dati raccolti retrospettivamente dal 2010 al 2012, su una rigorosa ricerca bibliografica e su un processo Delphi conclusivo nel consorzio DACSUHS, prima di essere finalmente pubblicata nel 2018. Riflette le migliori evidenze disponibili riguardanti 10 aspetti della gestione della CSDH, tra cui la valutazione preoperatoria, l'approccio chirurgico, la mobilizzazione postoperatoria e l'uso della TC della testa postoperatoria. Inoltre, ha consentito la standardizzazione del trattamento CSDH in tutti i reparti danesi richiedendo l'uso della stessa tecnica operatoria, drenaggi, tecnica di fissazione per drenaggi e informazioni scritte sul paziente. L'approccio standardizzato del CSDH ha consentito anche l'avvio di due studi prospettici multicentrici nazionali più ampi che valutano il tempo ottimale di drenaggio postoperatorio in relazione al tasso di recidiva del CSDH e alla mortalità del paziente. Queste fasi del processo sopra menzionate hanno portato l'attuale algoritmo danese di trattamento della CSDH a ​​raccomandare l'evacuazione della CSDH sintomatica mediante un singolo perforatore realizzato con un foro di 13 mm sopra la larghezza massima dell'ematoma seguito da irrigazione salina subdurale temperata e successivo posizionamento di un drenaggio subdurale per 24 ore.

Il posizionamento del drenaggio subdurale, tuttavia, è stato molto dibattuto poiché il posizionamento del drenaggio attraverso il foro del cranio nello spazio subdurale in diretta prossimità del cervello può provocare lesioni cerebrali, sanguinamento, convulsioni e infezioni intracraniche.

Pertanto, la craniostomia con foro di fresatura con drenaggio sottoperiosteo (noto anche come drenaggio subgaleale) è stata suggerita come un trattamento altrettanto sicuro ed efficace della CSDH a ​​causa della minore invasività e del minor rischio di lesioni al parenchima cerebrale inflitte dal drenaggio.

I neurochirurghi sono stati generalmente riluttanti a utilizzare il drenaggio attivo (sottovuoto) sui drenaggi subdurali a causa della loro vicinanza al cervello, mentre il drenaggio attivo è più comune, quello attivo con drenaggio sottoperiostale è stato più comune. Sebbene manchi un confronto diretto, è stato dimostrato in un articolo che confrontava tre diversi centri scandinavi che utilizzavano drenaggio subperiostale attivo, drenaggio subdurale passivo e drenaggio subdurale con irrigazione continua, che i pazienti sottoposti a drenaggio passivo avevano il più alto tasso di recidiva (20% vs. 11%) e in media un tasso di complicanze (8,1% vs. 7,3%) e un tasso di mortalità (7,3% vs. 5,8%) leggermente più elevati rispetto al drenaggio sottoperiostale attivo che aveva un tasso di recidiva dell'11,1% e un tasso di complicanze e mortalità di rispettivamente 7,3% e 5,8%. Allo stesso modo, l’analisi post-hoc degli studi cSDH-Drain e TOSCAN hanno rivelato un tasso di recidiva più elevato (23,1% vs 14,1%) nei pazienti trattati con drenaggio passivo rispetto a quello attivo.

Di conseguenza, poiché il drenaggio sottoperiostale attivo potrebbe sembrare più sicuro ed efficiente, i ricercatori ritengono giustificato esaminare se il drenaggio sottoperiostale attivo 24 ore su 24 non sia inferiore al nostro attuale gold standard del drenaggio subdurale passivo 24 ore in uno studio clinico randomizzato ( lo studio SuperDura). I risultati ottenuti dallo studio SuperDura non avranno solo grande rilevanza per la pratica neurochirurgica poiché i ricercatori effettueranno il primo confronto diretto tra due metodi di drenaggio comunemente utilizzati a livello nazionale.