Um estudo nacional que examina o método de drenagem mais eficaz após a evacuação do buraco de trepanação do hematoma subdural crônico (SUPERDURA)

A incidência de hematoma subdural crônico sintomático (CSDH) está aumentando acentuadamente devido ao envelhecimento da população e aos fatores de risco da população, como uso indevido de álcool, quedas e uso de anticoagulantes e plaquetas. O tratamento da CSDH sintomática é a evacuação do hematoma neurocirúrgico seguida pela colocação de dreno para facilitar a drenagem pós-operatória subsequente. Conseqüentemente, em muitos departamentos de neurocirurgia geral, este é o procedimento craniano mais comum realizado diariamente. No entanto, não existe consenso sobre a técnica cirúrgica real (evacuação do hematoma por um orifício de trepanação, mais orifícios ou uma abertura craniana maior (craniotomia), método de irrigação do hematoma, local de colocação do dreno (subdural ou subperiostal) e método de drenagem (tempo, ativo versus passivo). Este também foi o caso na Dinamarca, onde a técnica real de evacuação da CDSH diferia enormemente entre departamentos e entre neurocirurgiões do mesmo departamento, embora houvesse apenas quatro unidades neurocirúrgicas na Dinamarca tratando pacientes com CSDH sintomática. Assim, em 2012, por iniciativa dos quatro departamentos neurocirúrgicos dinamarqueses, o grupo Dinamarquês de Hematoma Subdural Crônico (DACSUHS) foi estabelecido a fim de gerar diretrizes baseadas em evidências para o tratamento de CSDH, padronizar o tratamento e conduzir pesquisas multicêntricas nacionais sobre CSDH. A primeira diretriz nacional de tratamento da CSDH baseou-se em dados coletados retrospectivamente de 2010 a 2012, em rigorosa pesquisa bibliográfica e em um processo Delphi final no consórcio DACSUHS, antes de ser finalmente publicado em 2018. Ele reflete a melhor evidência disponível sobre 10 aspectos do manejo da CSDH, incluindo avaliação pré-operatória, abordagem cirúrgica, mobilização pós-operatória e uso de tomografia computadorizada de crânio pós-operatória. Além disso, permitiu a padronização do tratamento da CSDH em todos os departamentos dinamarqueses, exigindo o uso da mesma técnica operatória, drenos, técnica de fixação de drenos e informações escritas do paciente. A abordagem padronizada da CSDH permitiu também o início de dois ensaios multicêntricos nacionais prospectivos maiores que avaliaram o tempo ideal de drenagem pós-operatória em relação à taxa de recorrência da CSDH e à mortalidade do paciente. Essas etapas do processo mencionadas acima resultaram no atual algoritmo de tratamento de CSDH dinamarquês que recomenda a evacuação de CSDH sintomática por um único perfurador feito um orifício de trepanação de 13 mm acima da largura máxima do hematoma, seguido de irrigação subdural com solução salina temperada e subsequente colocação de um dreno subdural por 24 horas.

A colocação do dreno subdural, no entanto, tem sido muito debatida, pois a colocação do dreno através do orifício do crânio no espaço subdural, próximo ao cérebro, pode resultar em lesões cerebrais, sangramento, convulsões e infecções intracranianas.

Portanto, a craniostomia com orifício de trepanação com drenagem subperiosteal (também conhecida como drenagem subgaleal) tem sido sugerida como um tratamento igualmente seguro e eficaz da CSDH devido à menor invasividade e menor risco de lesão do parênquima cerebral infligida pelo dreno.

Os neurocirurgiões geralmente relutam em usar drenagem ativa (a vácuo) em drenos subdurais devido à sua proximidade com o cérebro, enquanto a drenagem ativa é mais comum, a drenagem ativa com drenagem subperiostal tem sido mais comum. Embora falte uma comparação direta, foi demonstrado em um artigo que comparou três centros escandinavos diferentes usando drenagem subperiostal ativa, drenagem subdural passiva e drenagem subdural com irrigação contínua, que os pacientes que receberam drenagem passiva tiveram a maior taxa de recorrência (20% vs. 11%) e, em média, uma taxa de complicações ligeiramente maior (8,1% vs. 7,3%) e taxa de mortalidade (7,3% vs. 5,8%) em comparação com a drenagem subperiostal ativa que teve uma taxa de recorrência de 11,1% e uma taxa de complicação e mortalidade de 7,3% e 5,8%, respectivamente. Da mesma forma, a análise post-hoc dos estudos cSDH-Drain e TOSCAN também revelou uma taxa de recorrência mais elevada (23,1% vs 14,1%) em pacientes que receberam drenagem passiva em comparação com drenagem ativa.

Assim, como a drenagem subperiostal ativa pode parecer mais segura e mais eficiente, os investigadores consideram justificado examinar se a drenagem subperiostal ativa de 24 horas não é inferior ao nosso atual padrão-ouro de drenagem subdural passiva de 24 horas em um ensaio clínico randomizado ( o teste SuperDura). Os resultados obtidos no ensaio SuperDura não terão apenas grande relevância para a práxis neurocirúrgica, pois os investigadores realizam a primeira comparação direta entre dois métodos de drenagem comumente usados ​​em nível nacional.