Un estudio nacional que examina el método de drenaje más eficaz después de la evacuación por trépano del hematoma subdural crónico (SUPERDURA)

La incidencia de hematoma subdural crónico sintomático (CSDH) está aumentando considerablemente debido al envejecimiento de la población y a factores de riesgo poblacionales como el abuso de alcohol, las caídas y el uso de anticoagulantes y plaquetas. El tratamiento de la CSDH sintomática es la evacuación neuroquirúrgica del hematoma seguida de la colocación de un drenaje para facilitar el drenaje posoperatorio posterior. En consecuencia, en muchos departamentos de neurocirugía general este es el procedimiento craneal más común que se realiza a diario. Sin embargo, no existe consenso sobre la técnica quirúrgica real (evacuación del hematoma mediante un orificio de trépano, más orificios de trépano o una abertura craneal más grande (craneotomía), método de irrigación del hematoma, sitio de colocación del drenaje (subdural o subperióstico) y método de drenaje (tiempo, actividad activa). versus pasivo). Este también fue el caso en Dinamarca, donde la técnica real de evacuación de CDSH difería enormemente entre departamentos y entre neurocirujanos del mismo departamento, aunque solo había cuatro unidades neuroquirúrgicas en Dinamarca que trataban a pacientes con CSDH sintomática. En consecuencia, en 2012, por iniciativa de los cuatro departamentos de neurocirugía daneses, se creó el grupo danés de hematoma subdural crónico (DACSUHS) con el fin de generar directrices basadas en evidencia para el tratamiento de la CSDH, estandarizar el tratamiento y realizar investigaciones multicéntricas a nivel nacional sobre la CSDH. La primera directriz nacional de tratamiento de la CSDH se basó en datos recopilados retrospectivamente de 2010 a 2012, una búsqueda bibliográfica rigurosa y un proceso Delphi concluyente en el consorcio DACSUHS, antes de que finalmente se publicara en 2018. Refleja la mejor evidencia disponible sobre 10 aspectos del manejo de la CSDH, incluida la evaluación preoperatoria, el abordaje quirúrgico, la movilización posoperatoria y el uso de TC craneal posoperatoria. Además, permitió la estandarización del tratamiento CSDH en todos los departamentos daneses al exigir el uso de la misma técnica operativa, drenajes, técnica de fijación de drenajes e información escrita para el paciente. El enfoque estandarizado de CSDH permitió también el inicio de dos ensayos multicéntricos nacionales prospectivos más grandes que evaluaron el tiempo óptimo de drenaje posoperatorio en relación con la tasa de recurrencia de CSDH y la mortalidad de los pacientes. Estos pasos del proceso mencionados anteriormente han dado como resultado que el actual algoritmo danés de tratamiento de la CSDH recomiende la evacuación de la CSDH sintomática mediante un solo perforador hecho con un orificio de 13 mm por encima del ancho máximo del hematoma, seguido de irrigación subdural con solución salina templada y la posterior colocación de un drenaje subdural. durante 24 horas.

Sin embargo, la colocación del drenaje subdural ha sido muy debatida ya que la colocación del drenaje a través del orificio del cráneo en el espacio subdural en proximidad directa al cerebro puede provocar lesiones cerebrales, hemorragias, convulsiones e infecciones intracraneales.

Por lo tanto, se ha sugerido la craneostomía por orificio de trépano con drenaje subperióstico (también conocido como drenaje subgaleal) como un tratamiento igualmente seguro y eficaz de la CSDH debido a su menor invasividad y menor riesgo de lesión del parénquima cerebral infligida por el drenaje.

Los neurocirujanos generalmente se han mostrado reacios a utilizar drenaje activo (por vacío) en drenajes subdurales debido a su proximidad al cerebro, mientras que el drenaje activo es más común y el drenaje subperióstal ha sido más común. Aunque falta una comparación directa, se ha demostrado en un artículo que compara tres centros escandinavos diferentes que utilizan drenaje subperióstal activo, drenaje subdural pasivo y drenaje subdural con irrigación continua, que los pacientes que recibieron drenaje pasivo tuvieron la tasa de recurrencia más alta (20% vs. 11%) y en promedio una tasa de complicaciones ligeramente mayor (8,1% frente a 7,3%) y una tasa de mortalidad (7,3% frente a 5,8%) en comparación con el drenaje subperióstal activo que tuvo una tasa de recurrencia del 11,1% y una tasa de complicaciones y mortalidad de 7,3% y 5,8%, respectivamente. De manera similar, el análisis post-hoc de los estudios cSDH-Drain y TOSCAN también ha revelado una mayor tasa de recurrencia (23,1 % frente a 14,1 %) en pacientes que reciben drenaje pasivo en comparación con drenaje activo.

En consecuencia, como el drenaje subperióstal activo puede parecer más seguro y más eficiente, los investigadores consideran justificado examinar si el drenaje subperióstal activo de 24 horas no es inferior a nuestro estándar de oro actual de drenaje subdural pasivo de 24 horas en un ensayo clínico aleatorizado ( el ensayo SuperDura). Los resultados obtenidos del ensayo SuperDura no sólo tendrán gran relevancia para la praxis neuroquirúrgica, ya que los investigadores realizan la primera comparación directa entre dos métodos de drenaje comúnmente utilizados a nivel nacional.