Allogeniczne osocze bogatopłytkowe (PRP) w leczeniu owrzodzeń stopy cukrzycowej

Tło Owrzodzenia skóry to otwarte rany, którym często towarzyszy złuszczanie się tkanki objętej stanem zapalnym. Przewlekłe owrzodzenia skóry stanowią główne obciążenie dla zdrowia na całym świecie, ponieważ są ściśle powiązane ze starzeniem się społeczeństwa i chorobami przewlekłymi, takimi jak cukrzyca. Istnieje silny związek między bólem a jakością życia, która jest gorsza w przypadku większych owrzodzeń i trwających dłużej. Kobiety odczuwają większy ból i gorszą jakość życia niż mężczyźni. Przewlekłe owrzodzenia skóry często nawracają i słabo się goją. 1/5 wrzodów nadal nie zagoiła się po 2 latach, a 1/12 pozostaje otwarta po 5 latach i może utrzymywać się dłużej niż 10 lat. Cukrzyca jest najczęstszą przyczyną wrzodów w Europie i USA. Ryzyko wystąpienia owrzodzeń stopy w ciągu całego życia chorych na cukrzycę wynosi aż 25%. Niegojące się przewlekłe owrzodzenia kończyn dolnych u pacjentów z cukrzycą typu 1 lub 2 są obarczone zwiększonym ryzykiem powikłań, w tym infekcji i amputacji. Około 50% owrzodzeń stopy cukrzycowej ulega zakażeniu, a 20% z nich wymaga amputacji.

Przewlekłe owrzodzenia skóry są trudne w leczeniu, także ze względu na upośledzony przepływ krwi i infekcję. Obecne standardowe leczenie owrzodzeń cukrzycowych obejmuje regularne oczyszczanie, odciążanie, leczenie infekcji, w razie potrzeby rewaskularyzację, optymalizację kontroli metabolicznej oraz leczenie wszelkich chorób współistniejących, a także edukację w zakresie pielęgnacji stóp i zapewniania odpowiedniego obuwia. Jednakże tempo gojenia jest bardzo zmienne, a nawroty częste.

Autologiczne osocze bogatopłytkowe (PRP) stosowane w leczeniu przewlekłych owrzodzeń skóry poprzez reaktywację uśpionych endogennych mechanizmów regeneracyjnych jest naprawdę innowacyjne. W rzeczywistości PRP nie tylko zwiększa rekrutację komórek śródbłonka i poprawia unaczynienie, ale także sprzyja rekrutacji makrofagów, które z kolei poprzez swoją aktywność parakrynną rekrutują i stymulują proliferację mezenchymalnych i nabłonkowych komórek macierzystych/progenitorowych, prowadząc do syntezy cząsteczek macierzy zewnątrzkomórkowej i regeneracja skóry. Istnieją dowody kliniczne na to, że autologiczna terapia żelowa PRP poprawia gojenie przewlekłych owrzodzeń skóry, lecz leczenie owrzodzeń cukrzycowych autologicznym PRP jest często utrudnione, ponieważ cukrzyca prowadzi do zmniejszonej i/lub niewystarczającej produkcji czynników wzrostu, odpowiedzi angiogennej, upośledzenia funkcji makrofagów, zmniejszone tworzenie się tkanki ziarninowej, nieprawidłowa migracja i proliferacja fibroblastów i keratynocytów.

Co więcej, zanim to nowe podejście terapeutyczne będzie mogło być dostępne dla dużej populacji pacjentów, należy zająć się kilkoma kwestiami. Podczas gdy niektóre grupy zgłosiły zachęcające wyniki stosowania PRP jako środka przyspieszającego gojenie tkanek, inne nie zaobserwowały poprawy w procesie gojenia. Może to wynikać ze złej jakości PRP. W rzeczywistości istnieje znaczna zmienność międzyosobnicza w stężeniu płytek krwi, która może znacząco się różnić w zależności od stanu zdrowia różnych pacjentów. Zmienność występuje również w preparatach z różnych ośrodków. W wielu przypadkach PRP przygotowuje się w oparciu o niestandardowe protokoły lub przy użyciu dostępnych na rynku urządzeń, które mogą nie być w pełni odpowiednie. Dalsze ograniczenia obejmują trudności w uzyskaniu wystarczających ilości krwi od osób starszych lub wyniszczonych pacjentów o ograniczonej sprawności ruchowej, a także brak szybkiej dostępności PRP i wysokie koszty produkcji.

Hipoteza i znaczenie:

Zastosowanie allogenicznego PRP uzyskanego z puli dawców krwi byłoby korzystne w porównaniu ze stosowaniem autologicznego PRP i mogłoby stanowić jedyną alternatywę, gdy autologiczny PRP nie jest dostępny.

W tym wieloośrodkowym badaniu klinicznym testowano allogeniczny produkt na bazie płytek krwi, uzyskany z pul krwi dawców zgodnie ze standardowymi procedurami na dużą skalę. Produkt ten stanowiłby znaczną poprawę w leczeniu przewlekłych owrzodzeń skóry. Co więcej, allogeniczny PRP – produkowany partiami i nie stosowany od razu – został poddany rygorystycznej analizie kontroli jakości przed jego zastosowaniem klinicznym.

Cel szczegółowy 1:

Wdrożenie wieloośrodkowego, podwójnie ślepego, randomizowanego, kontrolowanego badania fazy II dotyczącego „gotowego” allogenicznego PRP w leczeniu owrzodzeń stopy cukrzycowej. Protokół został zatwierdzony przez właściwe Komisje Etyczne przed rozpoczęciem projektu.

Badanie przeprowadzono zgodnie z protokołem oraz zgodnie z europejskimi i lokalnymi wymogami prawnymi i regulacyjnymi, a także ogólnymi zasadami określonymi w Wytycznych Dobrej Praktyki Klinicznej (CPMP/ICH/135/1995) oraz Deklaracji Helsińskiej (Światowe Stowarzyszenie Medyczne – 2013).

Głównym celem tego badania była ocena, czy allogeniczny PRP może poprawić szybkość gojenia owrzodzeń stopy u pacjentów z cukrzycą. Preparaty allogenicznego PRP w połączeniu z opatrunkiem z kwasem hialuronowym porównywano z samym kwasem hialuronowym.

Pierwszorzędowym punktem końcowym jest skumulowany wskaźnik gojenia ran na koniec 12-tygodniowej obserwacji.

Pacjenci byli randomizowani w stosunku 1:1 do:

• Grupa doświadczalna: Zabieg odciążający, oczyszczający i żel z kwasem hialuronowym + żel PRP;
• Grupa kontrolna: Leczenie polegające na odciążeniu, oczyszczeniu i zastosowaniu żelu z kwasem hialuronowym

Cel szczegółowy 2:

Celem drugorzędnym była ocena bezpieczeństwa allogenicznego PRP.

Cel szczegółowy 3:

Trzecim celem było zbadanie odpowiedzi immunologicznej po leczeniu allogenicznym PRP.