Ocena zwłóknienia wątroby u pacjentów z cukrzycą

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD) jest najczęstszą postacią przewlekłej choroby wątroby u osób chorych na cukrzycę typu 2. Pacjenci ze stanem przedcukrzycowym/cukrzycą typu 2 lub z 2 lub większą liczbą metabolicznych czynników ryzyka są obarczeni większym ryzykiem zwłóknienia wątroby. Cukrzyca typu 2 zwiększa ryzyko marskości wątroby, powikłań marskości wątroby i śmiertelności związanej z wątrobą. Zgodnie z wytycznymi Amerykańskiego Stowarzyszenia Gastroenterologii badania przesiewowe w kierunku NAFLD należy rozważyć u osób w wieku powyżej 40 lat chorych na cukrzycę typu 2.

Amerykańskie stowarzyszenie diabetologiczne zaleca obecnie badanie przesiewowe wszystkich dorosłych chorych na cukrzycę typu 2 lub stan przedcukrzycowy, szczególnie tych z otyłością, czynnikami ryzyka kardiometabolicznego lub stwierdzoną chorobą układu krążenia, pod kątem klinicznie istotnego zwłóknienia wątroby (definiowanego jako umiarkowane zwłóknienie do marskości) przy użyciu obliczonego wskaźnika zwłóknienia-4 (FIB -4), nawet te z prawidłowym poziomem enzymów wątrobowych.4 Osoby chore na cukrzycę typu 1, u których występuje otyłość, stłuszczenie wątroby lub podwyższona aktywność aminotransferaz, powinny również wykonywać badania przesiewowe w kierunku NAFLD. Zalecanym narzędziem przesiewowym jest wskaźnik zwłóknienia-4 (FIB-4), obliczany na podstawie wieku pacjenta, poziomu enzymów wątrobowych i liczby płytek krwi. Wynik 1,3 lub wyższy uważa się za wysokie ryzyko klinicznie istotnego zwłóknienia, a powyżej 2,67 za bardzo wysokie ryzyko.

Według niedawnego badania z udziałem 1918 pacjentów, którzy otrzymali badanie przesiewowe Fibroscan, 72,8% miało stłuszczenie, a 17,1% miało zaawansowane zwłóknienie (Fibroscan >= 9,6 kpa). W innym badaniu przeprowadzonym w Malezji wśród 557 pacjentów z cukrzycą typu 2, którzy otrzymali Fibroscan, 72,4% miało NAFLD, a 21% miało zaawansowane zwłóknienie (Fibroscan >= 9,6 kpa). W innym badaniu przesiewowym wzięło udział 561 pacjentów z cukrzycą typu 2 w USA, 70% miało stłuszczenie, a 9% zaawansowane zwłóknienie (Fibroscan >= 9,7 kpa). Ogółem częstość występowania stłuszczeniowej choroby wątroby wynosi 70%, a odsetek zaawansowanego zwłóknienia (>=F3) wynosi 9–21%.

Badania przesiewowe w kierunku NAFLD u pacjentów z cukrzycą typu 2 są jednak niewystarczająco wykorzystywane. Ponieważ nadal istnieje znaczna luka w wiedzy klinicystów w zakresie identyfikacji, diagnozowania i leczenia NAFLD. Żaden kraj nie posiadał krajowej lub regionalnej strategii dotyczącej NAFLD. Obecnie opracowywanych jest kilka ścieżek klinicznych ułatwiających ocenę NAFLD u pacjentów z cukrzycą typu 2. Zamiast polegać na aktywnej ocenie klinicystów, automatyczne obliczanie wyniku zwłóknienia przy użyciu indeksu FIB-4, po którym następuje komunikat przypomnienia w elektronicznym systemie zarządzania klinicznego, zwiększyło liczbę skierowań na ocenę hepatologiczną lub dalsze badania na obecność zwłóknienia u pacjentów z podwyższoną punktacją zwłóknienia z 3,1% do 33,3 %. Nadal jednak ponad 2/3 pacjentów nie zostało skierowanych na dalszą diagnostykę włóknienia.

Nie we wszystkich przychodniach elektroniczny system powiadamiania jest powszechnie dostępny, a niemal każdy pacjent dysponuje telefonem komórkowym. Stosowanie systemu powiadomień za pośrednictwem aplikacji na smartfona jest korzystne dla pacjentów, ponieważ pozwalają im aktywnie uczestniczyć w zarządzaniu swoim zdrowiem osobistym i zwiększaniu świadomości choroby.

Badacze planują wykorzystać aplikację na smartfony do obliczania FIB-4 i zwiększać świadomość na temat zwłóknienia wątroby. Pacjenci ci mogą powiadamiać lekarza i omawiać z nim nasilenie zwłóknienia wątroby, aby usprawnić identyfikację i leczenie zwłóknienia wątroby. Ma to na celu ustanowienie skoncentrowanej na pacjencie ścieżki klinicznej umożliwiającej identyfikację pacjentów z zaawansowanym zwłóknieniem u pacjentów z cukrzycą typu 2. Badacze planują przeprowadzić to randomizowane, kontrolowane badanie w dwóch grupach: grupie FIB-4 APP i grupie objętej standardową opieką. Pierwszorzędowym punktem końcowym jest odsetek skierowań pacjentów z zaawansowanym zwłóknieniem (FIB-4 ≥ 2,67).