- ICH GCP
- Rejestr badań klinicznych w USA
- Badanie kliniczne NCT07471542
Suplementacja miedzi w marskości wątroby
Pilotażowe randomizowane badanie kontrolowane mające na celu określenie biochemicznego wpływu, bezpieczeństwa i wyników zgłaszanych przez pacjentów suplementacji miedzi u pacjentów z marskością wątroby
Przegląd badań
Status
Interwencja / Leczenie
Szczegółowy opis
W Stanach Zjednoczonych około 41 000 osób rocznie umiera z powodu przewlekłej choroby wątroby (PChW), w tym raka wątroby. W porównaniu z innymi chorobami przewlekłymi, pacjenci z PChW mają wysokie wskaźniki wykorzystania opieki zdrowotnej i zgonów. Roczny koszt opieki nad pacjentami z marskością wątroby, najbardziej zaawansowanym stadium choroby wątroby, wynosi około 21 miliardów dolarów. Chociaż przeszczep wątroby jest leczeniem leczącym, choć kosztownym, dawców jest znacznie mniej niż pacjentów potrzebujących przeszczepu wątroby. Poza zwalczaniem przyczyn marskości, takich jak zaprzestanie spożywania alkoholu i terapia przeciwwirusowa, bardzo niewiele metod leczenia może zmienić naturalny przebieg marskości. Niedożywienie jest jednym z nielicznych potencjalnie modyfikowalnych czynników, które zostały powiązane z ciężkością marskości i złym rokowaniem. Obecne wytyczne dotyczące postępowania żywieniowego koncentrują się na spożyciu białka i kalorii, z niewielkim uwzględnieniem pierwiastków śladowych, które mają szeroki zakres wpływu fizjologicznego.
Miedź (Cu) jest niezbędnym pierwiastkiem śladowym, który musi być pozyskiwany z diety. Wchłanianie, pobór, wydalanie i transport miedzi są ściśle regulowane, ponieważ zarówno nadmiar, jak i niedobór miedzi mogą powodować uszkodzenie komórek, upośledzenie funkcji odpornościowych i dysfunkcje narządów. Ogólnoustrojowy metabolizm miedzi jest regulowany głównie przez wątrobę, która pełni rolę głównego regulatora składników odżywczych. Stan miedzi w całym organizmie najlepiej ocenia się na podstawie jej stężenia we krwi. W zależności od norm laboratoryjnych i płci, dolna granica prawidłowego stężenia miedzi w surowicy wynosi między 70-80 μg/dL, gdzie stężenia poniżej tego zakresu prawdopodobnie odzwierciedlają ogólnoustrojowy niedobór miedzi.
W 2019 roku badacze rozpoczęli starania, aby lepiej zrozumieć rolę miedzi w chorobach wątroby i zgłosili serię pacjentów, u których stwierdzono niewyjaśnione niskie stężenia miedzi we krwi. W tym szczegółowym raporcie niedobór miedzi, zdefiniowany jako stężenie poniżej normy w surowicy lub wątrobie, występował w szerokim zakresie zaburzeń wątroby i był związany z ciężkim fenotypem choroby. Poprawę funkcji wątroby zaobserwowano u 2 z 3 pacjentów, którzy otrzymali suplementację miedzią. Aby rozwinąć te wstępne obserwacje, w 2023 roku badacze przeprowadzili podłużne badanie kohortowe, wykorzystując dane kliniczne, surowicze i tkanki wyciętej wątroby od 183 pacjentów z marskością. Badacze wykazali, że niedobór miedzi był związany ze znacznie wyższymi wskaźnikami infekcji (42% vs. 20%, p=0,01) i ponad 3-krotnym wzrostem ryzyka zgonu w porównaniu z pacjentami z prawidłowym stanem miedzi. Wyniki te dostarczają konkretnych dowodów, że istnieje złożony i potencjalnie przyczynowy związek między stanem miedzi, upośledzeniem funkcji odpornościowych i metabolicznych a gorszymi wynikami klinicznymi u pacjentów z marskością.
Te wstępne ustalenia i dobrze ugruntowane znaczenie miedzi dla zdrowia człowieka rodzą kilka ważnych pytań: Czy zmniejszone stężenie miedzi krążącej, standardowa definicja niedoboru miedzi w ogólnej populacji, podobnie odzwierciedla stan niedoboru w marskości? Czy wyższe ryzyko infekcji i śmiertelności obserwowane u pacjentów z niskim stężeniem miedzi w surowicy jest mediowane przez enzymy i komórki odpornościowe zależne od miedzi? Czy zmniejszone stężenie miedzi krążącej jest wtórną odpowiedzią w marskości, dlatego powinno być "pozostawione w spokoju", czy też pacjenci powinni otrzymywać suplementację miedzi, aby poprawić funkcjonalne zapasy miedzi i związane z nimi funkcje fizjologiczne? Aby odpowiedzieć na te pytania, badacze zaprojektowali pilotażowe randomizowane, kontrolowane placebo, krzyżowe badanie, aby określić wpływ suplementacji miedzi na zmiany biochemiczne zależne od miedzi, bezpieczeństwo pacjentów i wyniki zgłaszane przez pacjentów.
Typ studiów
Zapisy (Szacowany)
Faza
- Nie dotyczy
Kontakty i lokalizacje
Kontakt w sprawie studiów
- Nazwa: Laura Sissons-Ross
- Numer telefonu: 206-616-0397
- E-mail: lsissons@uw.edu
Lokalizacje studiów
-
-
Washington
-
Seattle, Washington, Stany Zjednoczone, 98195
- Rekrutacyjny
- University of Washington Medical Center
-
Główny śledczy:
- Lei Yu, MD
-
Kontakt:
- Shukriyah Samoun, BS
- Numer telefonu: 2065433220
- E-mail: shukrs@uw.edu
-
-
Kryteria uczestnictwa
Kryteria kwalifikacji
Wiek uprawniający do nauki
- Dorosły
- Starszy dorosły
Akceptuje zdrowych ochotników
Opis
Kryteria włączenia:
- Dorośli pacjenci w wieku 18 lat lub starsi z potwierdzoną diagnozą marskości wątroby na podstawie historii klinicznej, badania, obrazowania, badań laboratoryjnych lub kryteriów histologicznych;
- Pacjenci z marskością wątroby, u których poziom miedzi w surowicy lub osoczu jest poniżej zakresu normalnego (80-155 µg/dL dla kobiet i 70-140 µg/dL dla mężczyzn);
- Pacjenci z marskością wątroby, u których poziom miedzi w surowicy lub osoczu mieści się w zakresie normalnym, ale wykazują co najmniej jedną cechę kliniczną związaną z niedoborem miedzi. Obejmuje to historię infekcji, niewyjaśnioną anemię, ciężką leukopenię, przeciążenie żelazem, niewyjaśnione objawy neurologiczne, takie jak ataksja lub mielopatia, koagulopatię ze spontanicznym krwawieniem.
Pacjenci muszą spełniać kryteria włączenia 1 I 2, lub 1 I 3, aby zostać rozważeni do badania
Kryteria wykluczenia:
- Pacjenci z chorobą Wilsona, cholestatycznymi chorobami wątroby, w tym pierwotnym zapaleniem dróg żółciowych i pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych, które są związane z przeciążeniem miedzią;
- Pacjenci z piorunującą niewydolnością wątroby;
- Niewydolność nerek z klirensem kreatyniny <25 ml/minutę;
- Encefalopatia wątrobowa wyższa niż stopień 2 (Encefalopatia wątrobowa w przewlekłej chorobie wątroby, 2014);
- Wynik MELD >25, aby zminimalizować rezygnację uczestników z powodu zbyt ciężkiego stanu zdrowia;
- Poważne choroby medyczne niezwiązane z wątrobą, takie jak choroby sercowo-płucne i nerek oraz nowotwory niezwiązane z wątrobą;
- Aktywne spożywanie alkoholu;
- Ciaża
Plan studiów
Jak projektuje się badanie?
Szczegóły projektu
- Główny cel: Leczenie
- Przydział: Randomizowane
- Model interwencyjny: Zadanie krzyżowe
- Maskowanie: Poczwórny
Broń i interwencje
Grupa uczestników / Arm |
Interwencja / Leczenie |
|---|---|
|
Eksperymentalny: Suplementacja miedzi 1. ramię
suplementacja miedzią najpierw, przerwa, następnie placebo
|
4 mg glukonianu miedzi doustnie codziennie
|
|
Eksperymentalny: Ramię z placebo jako pierwsze
Placebo najpierw, okres przerwy, następnie suplementacja miedzią
|
4 mg glukonianu miedzi doustnie codziennie
|
Co mierzy badanie?
Podstawowe miary wyniku
Miara wyniku |
Opis środka |
Ramy czasowe |
|---|---|---|
|
Stężenie miedzi (Cu) w osoczu
Ramy czasowe: Od randomizacji do: 1. końca 6. tygodnia; 2. końca 9. tygodnia; 3. końca 15. tygodnia. Pierwsze 6 tygodni to okres interwencji 1 (miedź lub placebo); po którym następuje 3-tygodniowy okres wypłukiwania; a następnie kolejny 6-tygodniowy okres interwencji (placebo lub miedź).
|
Pierwszorzędowym punktem końcowym jest średnia zmiana stężenia miedzi w osoczu pomiędzy wartością wyjściową a każdym okresem interwencji
|
Od randomizacji do: 1. końca 6. tygodnia; 2. końca 9. tygodnia; 3. końca 15. tygodnia. Pierwsze 6 tygodni to okres interwencji 1 (miedź lub placebo); po którym następuje 3-tygodniowy okres wypłukiwania; a następnie kolejny 6-tygodniowy okres interwencji (placebo lub miedź).
|
Miary wyników drugorzędnych
Miara wyniku |
Opis środka |
Ramy czasowe |
|---|---|---|
|
Biomarkery funkcjonalnego statusu miedzi (Cu)
Ramy czasowe: Od randomizacji do 1) końca 6. tygodnia; 2) końca 9. tygodnia; 3) końca 15. tygodnia. Pierwsze 6 tygodni to okres interwencji 1 (miedź lub placebo), następnie 3-tygodniowy okres wypłukiwania, a następnie kolejny 6-tygodniowy okres interwencji (placebo lub miedź)
|
Stężenie i aktywność ceruloplazminy w osoczu
|
Od randomizacji do 1) końca 6. tygodnia; 2) końca 9. tygodnia; 3) końca 15. tygodnia. Pierwsze 6 tygodni to okres interwencji 1 (miedź lub placebo), następnie 3-tygodniowy okres wypłukiwania, a następnie kolejny 6-tygodniowy okres interwencji (placebo lub miedź)
|
|
Biomarkery funkcjonalnego statusu miedzi
Ramy czasowe: Ram czasowy: Od randomizacji do 1) końca 6. tygodnia; 2) końca 9. tygodnia; 3) końca 15. tygodnia. Pierwsze 6 tygodni to okres interwencji 1 (miedź lub placebo), po którym następuje 3-tygodniowy okres wypłukania, a następnie kolejny 6-tygodniowy okres interwencji (placebo lub
|
Stężenie i aktywność diaminooksydazy w osoczu
|
Ram czasowy: Od randomizacji do 1) końca 6. tygodnia; 2) końca 9. tygodnia; 3) końca 15. tygodnia. Pierwsze 6 tygodni to okres interwencji 1 (miedź lub placebo), po którym następuje 3-tygodniowy okres wypłukania, a następnie kolejny 6-tygodniowy okres interwencji (placebo lub
|
|
Biomarker funkcjonalnego statusu miedzi
Ramy czasowe: Ram czasowy: Od randomizacji do 1) końca 6 tygodnia; 2) końca 9 tygodnia; 3) końca 15 tygodnia. Pierwsze 6 tygodni to okres interwencji 1 (miedź lub placebo), po którym następuje 3-tygodniowy okres wypłukania, a następnie kolejny 6-tygodniowy okres interwencji (placebo lub
|
Aktywność wybuchu oksydacyjnego neutrofili i PBMC
|
Ram czasowy: Od randomizacji do 1) końca 6 tygodnia; 2) końca 9 tygodnia; 3) końca 15 tygodnia. Pierwsze 6 tygodni to okres interwencji 1 (miedź lub placebo), po którym następuje 3-tygodniowy okres wypłukania, a następnie kolejny 6-tygodniowy okres interwencji (placebo lub
|
|
Biomarker statusu funkcjonalnego miedzi
Ramy czasowe: Od randomizacji do: 1. końca 6 tygodnia; 2. końca 9 tygodnia; 3. końca 15 tygodnia. Pierwsze 6 tygodni to okres interwencji 1 (miedź lub placebo); następnie 3-tygodniowy okres wypłukania; po którym następuje kolejny 6-tygodniowy okres interwencji (placebo lub miedź)
|
Ekspresja mRNA dysmutazy ponadtlenkowej (CCS) w komórkach jednojądrzastych krwi obwodowej (PBMC)
|
Od randomizacji do: 1. końca 6 tygodnia; 2. końca 9 tygodnia; 3. końca 15 tygodnia. Pierwsze 6 tygodni to okres interwencji 1 (miedź lub placebo); następnie 3-tygodniowy okres wypłukania; po którym następuje kolejny 6-tygodniowy okres interwencji (placebo lub miedź)
|
|
Biomarker funkcjonalnego statusu miedzi
Ramy czasowe: Od randomizacji do: 1) końca 6 tygodni; 2) końca 9 tygodni; 3) końca 15 tygodni. Pierwsze 6 tygodni to okres interwencji 1 (miedź lub placebo), po którym następuje 3-tygodniowy okres wypłukania, a następnie kolejny 6-tygodniowy okres interwencji (placebo lub miedź)
|
Aktywność oksydazy cytochromowej C (COX) w płytkach krwi
|
Od randomizacji do: 1) końca 6 tygodni; 2) końca 9 tygodni; 3) końca 15 tygodni. Pierwsze 6 tygodni to okres interwencji 1 (miedź lub placebo), po którym następuje 3-tygodniowy okres wypłukania, a następnie kolejny 6-tygodniowy okres interwencji (placebo lub miedź)
|
|
Środki bezpieczeństwa
Ramy czasowe: Od randomizacji do 1) końca 6. tygodnia; 2) końca 9. tygodnia; 3) końca 15. tygodnia. Pierwsze 6 tygodni to okres interwencji 1 (miedź lub placebo), po którym następuje 3-tygodniowy okres wypłukiwania, a następnie kolejny 6-tygodniowy okres interwencji (placebo lub miedź)
|
Zgon pacjenta przed przeszczepieniem wątroby
|
Od randomizacji do 1) końca 6. tygodnia; 2) końca 9. tygodnia; 3) końca 15. tygodnia. Pierwsze 6 tygodni to okres interwencji 1 (miedź lub placebo), po którym następuje 3-tygodniowy okres wypłukiwania, a następnie kolejny 6-tygodniowy okres interwencji (placebo lub miedź)
|
|
Środki bezpieczeństwa
Ramy czasowe: Od randomizacji do 1) końca 6 tygodni; 2) końca 9 tygodni; 3) końca 15 tygodni. Pierwsze 6 tygodni to okres interwencji 1 (miedź lub placebo), po którym następuje 3-tygodniowy okres wypłukiwania, a następnie kolejny 6-tygodniowy okres interwencji (placebo lub miedź)
|
Zmiana funkcji wątroby w oparciu o wynik MELD (maksymalnie 40, wyższy wynik oznacza gorszą funkcję wątroby) i wynik CTP (od 5 do 15, wyższy wynik oznacza gorszą funkcję wątroby)
|
Od randomizacji do 1) końca 6 tygodni; 2) końca 9 tygodni; 3) końca 15 tygodni. Pierwsze 6 tygodni to okres interwencji 1 (miedź lub placebo), po którym następuje 3-tygodniowy okres wypłukiwania, a następnie kolejny 6-tygodniowy okres interwencji (placebo lub miedź)
|
|
Środki bezpieczeństwa
Ramy czasowe: Od randomizacji do 1) końca 6. tygodnia; 2) końca 9. tygodnia; 3) końca 15. tygodnia. Pierwsze 6 tygodni to okres interwencji 1 (miedź lub placebo), po którym następuje 3-tygodniowy okres wypłukiwania, a następnie kolejny 6-tygodniowy okres interwencji (placebo lub miedź)
|
Częstość hospitalizacji z powodu infekcji lub krwawienia
|
Od randomizacji do 1) końca 6. tygodnia; 2) końca 9. tygodnia; 3) końca 15. tygodnia. Pierwsze 6 tygodni to okres interwencji 1 (miedź lub placebo), po którym następuje 3-tygodniowy okres wypłukiwania, a następnie kolejny 6-tygodniowy okres interwencji (placebo lub miedź)
|
|
Środek bezpieczeństwa
Ramy czasowe: Ram czasowy: Od randomizacji do 1) zakończenia 6. tygodnia; 2) zakończenia 9. tygodnia; 3) zakończenia 15. tygodnia. Pierwsze 6 tygodni to okres interwencji 1 (miedź lub placebo), po którym następuje 3-tygodniowy okres wypłukania, a następnie kolejny 6-tygodniowy okres interwencji (placebo lub
|
Stosunek zredukowanej do utlenionej glutationu w osoczu (GSH/GSSG)
|
Ram czasowy: Od randomizacji do 1) zakończenia 6. tygodnia; 2) zakończenia 9. tygodnia; 3) zakończenia 15. tygodnia. Pierwsze 6 tygodni to okres interwencji 1 (miedź lub placebo), po którym następuje 3-tygodniowy okres wypłukania, a następnie kolejny 6-tygodniowy okres interwencji (placebo lub
|
|
Wynki zgłaszane przez pacjenta
Ramy czasowe: Od randomizacji do 1) końca 6. tygodnia; 2) końca 9. tygodnia; 3) końca 15. tygodnia. Pierwsze 6 tygodni to okres interwencji 1 (miedź lub placebo), następnie 3-tygodniowy okres wypłukiwania, a następnie kolejny 6-tygodniowy okres interwencji (placebo lub miedź)
|
Zmiana w kwestionariuszu przewlekłej choroby wątroby (CLDQ)
|
Od randomizacji do 1) końca 6. tygodnia; 2) końca 9. tygodnia; 3) końca 15. tygodnia. Pierwsze 6 tygodni to okres interwencji 1 (miedź lub placebo), następnie 3-tygodniowy okres wypłukiwania, a następnie kolejny 6-tygodniowy okres interwencji (placebo lub miedź)
|
|
Wyniki zgłaszane przez pacjentów
Ramy czasowe: Od randomizacji do 1) końca 6 tygodni; 2) końca 9 tygodni; 3) końca 15 tygodni. Pierwsze 6 tygodni to okres interwencji 1 (miedź lub placebo), po którym następuje 3-tygodniowy okres wypłukania, a następnie kolejny 6-tygodniowy okres interwencji (placebo lub miedź).
|
Krótki kwestionariusz zdrowia
|
Od randomizacji do 1) końca 6 tygodni; 2) końca 9 tygodni; 3) końca 15 tygodni. Pierwsze 6 tygodni to okres interwencji 1 (miedź lub placebo), po którym następuje 3-tygodniowy okres wypłukania, a następnie kolejny 6-tygodniowy okres interwencji (placebo lub miedź).
|
|
Status funkcjonalny i żywieniowy
Ramy czasowe: Od randomizacji do 1) końca 6. tygodnia; 2) końca 9. tygodnia; 3) końca 15. tygodnia. Pierwsze 6 tygodni to okres interwencji 1 (miedź lub placebo), następnie 3-tygodniowy okres wypłukania, a następnie kolejny 6-tygodniowy okres interwencji (placebo lub miedź).
|
Wskaźnik osłabienia wątroby oparty na sile uścisku dłoni, wstawaniu z krzesła i równowadze
|
Od randomizacji do 1) końca 6. tygodnia; 2) końca 9. tygodnia; 3) końca 15. tygodnia. Pierwsze 6 tygodni to okres interwencji 1 (miedź lub placebo), następnie 3-tygodniowy okres wypłukania, a następnie kolejny 6-tygodniowy okres interwencji (placebo lub miedź).
|
|
Stan funkcjonalny i odżywczy
Ramy czasowe: Od randomizacji do 1) końca 6. tygodnia; 2) końca 9. tygodnia; 3) końca 15. tygodnia. Pierwsze 6 tygodni to okres interwencji 1 (miedź lub placebo), po którym następuje 3-tygodniowy okres wypłukania, a następnie kolejny 6-tygodniowy okres interwencji (placebo lub miedź).
|
fałd skórny tricepsa w centymetrach
|
Od randomizacji do 1) końca 6. tygodnia; 2) końca 9. tygodnia; 3) końca 15. tygodnia. Pierwsze 6 tygodni to okres interwencji 1 (miedź lub placebo), po którym następuje 3-tygodniowy okres wypłukania, a następnie kolejny 6-tygodniowy okres interwencji (placebo lub miedź).
|
|
Stan funkcjonalny i stan odżywienia
Ramy czasowe: Od randomizacji do 1) zakończenia 6 tygodni; 2) zakończenia 9 tygodni; 3) zakończenia 15 tygodni. Pierwsze 6 tygodni to okres interwencji 1 (miedź lub placebo), po którym następuje 3-tygodniowy okres wypłukiwania, a następnie kolejny 6-tygodniowy okres interwencji (placebo lub miedź).
|
Obwód ramienia w centymetrach
|
Od randomizacji do 1) zakończenia 6 tygodni; 2) zakończenia 9 tygodni; 3) zakończenia 15 tygodni. Pierwsze 6 tygodni to okres interwencji 1 (miedź lub placebo), po którym następuje 3-tygodniowy okres wypłukiwania, a następnie kolejny 6-tygodniowy okres interwencji (placebo lub miedź).
|
Współpracownicy i badacze
Sponsor
Współpracownicy
Śledczy
- Główny śledczy: Lei Yu, MD, University of Washington
Publikacje i pomocne linki
Publikacje ogólne
- Uauy R, Olivares M, Gonzalez M. Essentiality of copper in humans. Am J Clin Nutr. 1998 May;67(5 Suppl):952S-959S. doi: 10.1093/ajcn/67.5.952S.
- Dhanda A, Atkinson S, Vergis N, Enki D, Fisher A, Clough R, Cramp M, Thursz M. Trace element deficiency is highly prevalent and associated with infection and mortality in patients with alcoholic hepatitis. Aliment Pharmacol Ther. 2020 Aug;52(3):537-544. doi: 10.1111/apt.15880. Epub 2020 Jun 23.
- Yu L, Liou IW, Biggins SW, Yeh M, Jalikis F, Chan LN, Burkhead J. Copper Deficiency in Liver Diseases: A Case Series and Pathophysiological Considerations. Hepatol Commun. 2019 Jun 26;3(8):1159-1165. doi: 10.1002/hep4.1393. eCollection 2019 Aug.
- Yu L, Yousuf S, Yousuf S, Yeh J, Biggins SW, Morishima C, Shyu I, O'Shea-Stone G, Eilers B, Waldum A, Copie V, Burkhead J. Copper deficiency is an independent risk factor for mortality in patients with advanced liver disease. Hepatol Commun. 2023 Feb 20;7(3):e0076. doi: 10.1097/HC9.0000000000000076. eCollection 2023 Mar 1.
Daty zapisu na studia
Główne daty studiów
Rozpoczęcie studiów (Szacowany)
Zakończenie podstawowe (Szacowany)
Ukończenie studiów (Szacowany)
Daty rejestracji na studia
Pierwszy przesłany
Pierwszy przesłany, który spełnia kryteria kontroli jakości
Pierwszy wysłany (Rzeczywisty)
Aktualizacje rekordów badań
Ostatnia wysłana aktualizacja (Rzeczywisty)
Ostatnia przesłana aktualizacja, która spełniała kryteria kontroli jakości
Ostatnia weryfikacja
Więcej informacji
Terminy związane z tym badaniem
Słowa kluczowe
Dodatkowe istotne warunki MeSH
Inne numery identyfikacyjne badania
- STUDY00023686
- 1R01DK142802-01 (Grant/umowa NIH USA)
Plan dla danych uczestnika indywidualnego (IPD)
Planujesz udostępniać dane poszczególnych uczestników (IPD)?
Opis planu IPD
Informacje o lekach i urządzeniach, dokumenty badawcze
Bada produkt leczniczy regulowany przez amerykańską FDA
Bada produkt urządzenia regulowany przez amerykańską FDA
produkt wyprodukowany i wyeksportowany z USA
Te informacje zostały pobrane bezpośrednio ze strony internetowej clinicaltrials.gov bez żadnych zmian. Jeśli chcesz zmienić, usunąć lub zaktualizować dane swojego badania, skontaktuj się z register@clinicaltrials.gov. Gdy tylko zmiana zostanie wprowadzona na stronie clinicaltrials.gov, zostanie ona automatycznie zaktualizowana również na naszej stronie internetowej .