Skuteczność łączenia fal radiowych z ultradźwiękami w leczeniu poporodowej dyspareunii

PRZEGLĄD BADANIA Niniejszy protokół badawczy ma na celu ocenę skuteczności monopolarnej radiofrekwencji w połączeniu z ultradźwiękami w poprawie dyspareunii spowodowanej bliznowaceniem po co najmniej jednym porodzie drogami natury u kobiet w wieku rozrodczym.

WPŁYW PORODU DROGAMI NATURY NA TKANKI I DYSPAREUNIA Poród drogami natury może prowadzić do urazów i bliznowacenia, powodując podskórne zrosty w wewnętrznych płaszczyznach, włóknienie, utratę elastyczności oraz ból seksualny (dyspareunia) spowodowany uwięźnięciem zakończeń nerwowych i naciąganiem sąsiednich struktur. Około 70% kobiet rodzących drogami natury doświadcza uszkodzenia krocza. Pęknięcia położnicze mogą prowadzić do przewlekłego bólu, dyspareunii i nietrzymania moczu. Ponadto takie uszkodzenia mogą powodować wiotkość pochwy, zmienioną wrażliwość genitaliów i zmniejszoną satysfakcję seksualną. Ból może utrzymywać się od pierwszych tygodni połogu aż długoterminowo, znacząco wpływając na jakość życia.

DYSPAREUNIA: DEFINICJA I OCENA Dyspareunia definiowana jest jako ból podczas stosunku płciowego; jest subiektywna i trudna do kwantyfikacji. W tym badaniu oceniana jest za pomocą Wizualnej Skali Analogowej (VAS), która mierzy intensywność bólu na 10-centymetrowej linii: łagodny (<3), umiarkowany (4-7) i ciężki (≥8). VAS jest zwalidowanym narzędziem do diagnozowania dyspareunii, stanu o większej częstości występowania u kobiet niż u mężczyzn. Dyspareunia może być powierzchowna lub głęboka, negatywnie wpływając na jakość życia i relacje międzyludzkie. Często wiąże się z wywiadem porodu pochwowego wspomaganego lub operacji dna miednicy.

OBECNE LECZENIE DYSPAREUNII Istnieje ograniczona liczba badań nad nieinwazyjnymi metodami leczenia ukierunkowanymi specyficznie na blizny poporodowe. Niskonapięciowa monopolarna radiofrekwencja w połączeniu z innymi technikami fizjoterapii wykazała redukcję dyspareunii, choć często bez szczególnego skupienia na bliznowaceniu lub przewlekłym bólu miednicy. Chociaż toksyna botulinowa A wykazuje pewne dowody na zmniejszenie bólu po 6 miesiącach, dane pozostają ograniczone. Ostatnie badanie z użyciem BTL Exilis 360™ u kobiet w okresie menopauzy wykazało poprawę w ciężkiej dyspareunii spowodowanej zespołem moczowo-płciowym menopauzy (GSM).

TECHNOLOGIE RADIOFREKWENCJI I ULTRADŹWIĘKÓW Urządzenie Exilis Ultra 360™ łączy ultradźwięki i radiofrekwencję, umożliwiając precyzyjną kontrolę temperatury i większą głębokość terapeutyczną. Technologia ta indukuje neokolagenogenezę, neoelastogenezę i neoangiogenezę w tkankach sromowo-pochwowych. Poprawia wiotkość i elastyczność pochwy, wzmacniając błonę śluzową i redukując ból. Pojedynczy zabieg może być skuteczny i trwały do 12 miesięcy, z wysoką tolerancją pacjentek i brakiem zgłaszanych działań niepożądanych. Synergia obu technologii pozwala na szybsze osiągnięcie docelowej temperatury przy jednoczesnym wzmocnieniu efektu mechanicznego. Jest to pierwsze urządzenie na rynku łączące ultradźwięki i radiofrekwencję dla tego wskazania klinicznego.

LECZENIE EXILIS ULTRA 360™ proponowane jest jako skuteczne rozwiązanie na ból wtórny do blizn po nacięciu krocza. Zastosowanie tej technologii promuje wewnętrzną przebudowę, poprawia włóknienie i zrosty, stymuluje tworzenie nowego kolagenu i elastyny, potencjalnie rozwiązując pierwotną przyczynę bólu u znacznej części pacjentek. Urządzenie jest zatwierdzone przez FDA i posiada certyfikat europejski (CE2460).

UZASADNIENIE I CEL Większość kobiet rodzących drogami natury doznaje pęknięć i uszkodzeń tkanek w obszarze sromowo-pochwowym. Te uszkodzenia i późniejsze bliznowacenie są głównymi przyczynami dyspareunii. Biorąc pod uwagę dowody, że radiofrekwencja poprawia dyspareunię u kobiet w menopauzie z GSM, oraz uwzględniając brak dowodów naukowych dotyczących nieinwazyjnych metod leczenia blizn poporodowych, to badanie quasi-eksperymentalne ma na celu wykazanie skuteczności tej technologii u kobiet w wieku rozrodczym z rozpoznaną dyspareunią związaną z bliznami poporodowymi. Badacze zakładają, że ta nieinwazyjna terapia regeneracyjna doprowadzi do ustąpienia rozpoznania dyspareunii.

METODOLOGIA

Projekt badania:

Badanie środowiskowe, nierandomizowane, quasi-eksperymentalne. Przeprowadzona zostanie analiza przed i po interwencji, porównująca wyniki u tej samej osoby przed i po leczeniu.

Miejsce:

Wyspecjalizowane ambulatoryjne ośrodki zdrowia należące do niezależnie zarządzanych instytucji sektora publicznego.

Populacja docelowa:

Kobiety z krajów uprzemysłowionych z rozpoznaną dyspareunią po co najmniej jednym porodzie drogami natury z nacięciem krocza lub pęknięciem krocza.

Próba badawcza i rekrutacja:

Populacja badana składa się z kobiet w wieku rozrodczym zgłaszających się do wyznaczonych ośrodków medycznych*, które spełniają kryteria włączenia i wyrażają świadomą zgodę na udział.

*Centrum Medyczne Procrear (Reus i Tarragona). Kod ośrodka zdrowia: E43924348.

Obliczenie wielkości próby:

Przyjmując ryzyko alfa 0,05 i moc statystyczną większą niż 0,8 w teście dwustronnym, wymagana jest próba 34 osób, aby wykryć statystycznie istotną różnicę 0,5 jednostki lub większą. Szacuje się wspólne odchylenie standardowe 0,9 na podstawie wcześniejszej literatury (Fernández-Cuadros i in., 2020). Obliczenie uwzględnia szacowaną 30% stopę utraty obserwacji (attrition) ZBIERANIE I ZARZĄDZANIE DANYMI

Rekrutacja i świadoma zgoda:

Pacjentki zgłaszające się do wyznaczonych ośrodków na ocenę dna miednicy lub zdrowia intymnego będą informowane o badaniu i zapraszane do udziału. Każda potencjalna uczestniczka otrzyma szczegółową kartę informacyjną i pisemną formę świadomej zgody. Uczestniczki mogą być kierowane przez innych pracowników służby zdrowia lub zgłaszać się samodzielnie, otrzymawszy wcześniej informację podczas ciąży, porodu lub okresu połogu.

Badanie przesiewowe i ocena kliniczna:

Zbieranie danych rozpoczyna się od wywiadu klinicznego w celu weryfikacji spełnienia kryteriów włączenia i wykluczenia. Następnie przeprowadza się badanie fizykalne sromowo-pochwowe, w tym oględziny wejścia do pochwy i błony śluzowej pochwy oraz badanie palpacyjne pochwy. Celem jest zdiagnozowanie obecności blizn i zlokalizowanych punktów bólowych wynikających z porodu drogami natury. Wszystkie ustalenia będą dokumentowane w elektronicznej dokumentacji medycznej (EDM) pacjentki.

Interwencja i procedury:

Po ocenie zostaną wyjaśnione zalecenia terapeutyczne. Pacjentkom wskazanym do leczenia BTL Exilis Ultra 360™ zostanie dobrowolnie przedstawiona decyzja o poddaniu się zabiegowi. Te, które się zgodzą, otrzymają dodatkową, szczegółową formę zgody na leczenie. Wszystkie czynności kliniczne, w tym oceny i interwencja, będą wykonywane przez Głównego Badacza (PI) w dwóch prywatnych wyspecjalizowanych ośrodkach w Reus i Tarragonie (Kod ośrodka: E43924348). Aby zapewnić spójność i zmniejszyć błąd międzyobserwatorowy, PI przeprowadzi wszystkie oceny wyjściowe i po leczeniu.

ZARZĄDZANIE DANYMI I POUFNOŚĆ Wszystkie dane pacjentek będą rejestrowane w systemach EDM ośrodków, którymi zarządza firma zewnętrzna specjalizująca się w zgodności z prawem ochrony danych. Dostęp do tych systemów jest ograniczony za pomocą bezpiecznych poświadczeń.

W celu analizy statystycznej dane będą ściśle pseudonimizowane; uczestniczkom zostanie przypisany unikalny kod identyfikacyjny, aby zapewnić, że żadne dane osobowe nie pojawią się w tabelach oceny. Tylko Główny Badacz będzie miał dostęp do listy głównej łączącej kody z tożsamością pacjentek.

ETYKA I PRYWATNOŚĆ Główny Badacz (Lys Garcia Vilaplana) jest administratorem danych i odpowiedzialny jest za zapewnienie poufności zgodnie z Ustawą organiczną 3/2018 (5 grudnia) o ochronie danych osobowych i gwarancji praw cyfrowych. Anonimowość uczestniczek będzie ściśle zachowana we wszystkich końcowych raportach i komunikacji naukowej.

INTERWENCJA / METODY PROCEDURALNE

Ocena wyjściowa:

Uczestniczki w wieku rozrodczym z wywiadem porodu drogami natury i zgłaszające dyspareunię przejdą szczegółowy wywiad kliniczny i badanie fizykalne (oględziny i badanie palpacyjne pochwy). Uczestniczki zostaną poproszone o skwantyfikowanie intensywności bólu podczas penetracyjnego stosunku płciowego za pomocą zwalidowanej Wizualnej Skali Analogowej (VAS) w zakresie od 0 do 10.

Protokół leczenia:

Pacjentkom z rozpoznaną dyspareunią zostanie zaproponowane leczenie za pomocą BTL EXILIS 360™ (wersja Ultrafemme 360™). Po wyrażeniu szczegółowej świadomej zgody na procedurę i wykorzystanie pseudonimizowanych danych do celów badawczych, zostanie wdrożony następujący protokół:

1. Sesja 1: Początkowe zastosowanie leczenia.
2. Przerwa: Okres oczekiwania 4-6 tygodni między sesjami.
3. Sesja 2: Przeprowadzona 4-6 tygodni po pierwszej sesji.
4. Ocena w połowie: 4-6 tygodni po drugiej sesji, zostanie przeprowadzona ocena kontrolna w celu ponownego skwantyfikowania bólu za pomocą VAS.
5. Warunkowa Sesja 3: Jeśli wynik VAS pozostanie ≥ 4 (ból umiarkowany do ciężkiego), natychmiast zostanie podana trzecia sesja.
6. Ocena końcowa: 4-6 tygodni po trzeciej sesji (jeśli dotyczy), zostanie przeprowadzona końcowa ocena VAS w celu określenia pierwszorzędowego punktu końcowego.

Specyfikacje techniczne interwencji

Leczenie wykorzystuje urządzenie Exilis Ultra 360™, które łączy monopolarne radiofrekwencję i technologię ultradźwiękową do zastosowania pochwowego. Zgodnie z wytycznymi klinicznymi producenta, każda sesja składa się z:

• Zastosowanie pochwowe: 8 minut przy użyciu wyznaczonej wewnętrznej końcówki.
• Zastosowanie zewnętrzne: 3 minuty przed i 3 minuty po fazie wewnętrznej, skupiając się na wędzidełku i wejściu do pochwy.
• Ustawienia mocy: 80-100 W (zgodnie ze standaryzowanym protokołem).
• Środek przewodzący: Zostanie użyty żel nawilżający, aby zapewnić komfort pacjentki i optymalne przenoszenie energii podczas aplikacji wewnętrznej i w okolicy wejścia do pochwy.

Prywatność danych i kodowanie:

Wszystkie uczestniczki są chronione na mocy Ustawy o ochronie danych (LOPD) zarządzanej przez ośrodki kliniczne. Do celów badawczych każdej pacjentce zostanie przypisany unikalny numer identyfikacyjny, aby zapewnić, że dane osobowe nie są używane podczas zbierania lub analizy danych UWAGI ETYCZNE

Świadoma zgoda i informacja dla uczestniczek:

Wszystkie uczestniczki, które zgodzą się wziąć udział, zostaną w pełni poinformowane o celach badania i wszystkich czynnościach związanych z ich udziałem. Otrzymają kartę informacyjną dla pacjentki szczegółowo opisującą badanie i specyficzne zastosowanie leczenia, wraz z Formularzem Świadomej Zgody (ICF), który musi zostać podpisany przed włączeniem do badania.

Poufność i ochrona danych:

Poufność uczestniczek dotycząca tożsamości i danych osobowych będzie ściśle zachowana przez cały czas, zgodnie z wymogami prawnymi. Ta ochrona obowiązuje przez cały etap realizacji badania i w ewentualnych publikacjach naukowych. Badanie będzie ściśle przestrzegać wewnętrznych protokołów Centrum Medycznego Procrear dotyczących dostępu i wykorzystania informacji klinicznych do celów badawczych.

Zatwierdzenie instytucjonalne i nadzór:

Projekt został formalnie zatwierdzony i jest nadzorowany przez Komisję Etyki Badań Klinicznych (CEIC) Instytutu Badań Zdrowotnych Pere Virgili (IISPV). Wszystkie zalecenia wydane przez komisję zostały włączone do protokołu badania.

OCZEKIWANE WYNIKI

Skuteczność kliniczna i generowanie dowodów:

Po zakończeniu tego badania badacze spodziewają się dostarczyć solidnych dowodów dotyczących stosowania skojarzonej/synergistycznej terapii radiofrekwencji i ultradźwięków u kobiet cierpiących na dyspareunię. Badanie ma na celu wykazanie, że ta interwencja prowadzi do klinicznie istotnej redukcji bólu podczas penetracyjnego stosunku płciowego.

Cele pierwszorzędowe i ustąpienie rozpoznania:

Oczekuje się, że uzyskane wyniki pokażą znaczący spadek wyników bólu, z końcowym wynikiem Wizualnej Skali Analogowej (VAS) poniżej 4. Osiągnięcie tego progu wskazywałoby na skuteczną odpowiedź terapeutyczną i potencjalne ustąpienie rozpoznania dyspareunii w badanej populacji.

Wkład naukowy i wpływ na opiekę zdrowotną:

To badanie ma na celu wypełnienie istotnej luki w literaturze poprzez ocenę ewolucji blizn pochwowych i krocza – stanu, który pozostaje słabo zbadany u kobiet w wieku rozrodczym. Dokumentując odpowiedź tkankową i powrót do zdrowia klinicznego w okresie badania, ta interwencja dostarczy wysokiej jakości dowodów naukowych na skuteczność nieinwazyjnej technologii regeneracyjnej. Oczekuje się, że te ustalenia dostarczą istotnych danych dla decyzji polityki zdrowotnej i optymalizacji praktyki klinicznej zarówno lokalnie, jak i w szerszych kontekstach opieki zdrowotnej.

ZASTOSOWALNOŚĆ I OGRANICZENIA BADANIA

Zastosowanie kliniczne:

To badanie ma na celu dostarczenie solidnych dowodów na kliniczną przydatność połączonej technologii radiofrekwencji i ultradźwięków w leczeniu dyspareunii spowodowanej rozerwaniem tkanek i bliznowaceniem po co najmniej jednym porodzie drogami natury. Jeśli skuteczność interwencji zostanie wykazana, te ustalenia mogą prowadzić do ustandaryzowanego protokołu leczenia dla kobiet z rozpoznaną dyspareunią poporodową. Do tej pory nie ma opublikowanych badań oceniających stosowanie BTL EXILIS Ultra 360™ specyficznie dla tego wskazania u kobiet w wieku rozrodczym.

Potencjalne ograniczenia:

W obecnym badaniu należy wziąć pod uwagę kilka ograniczeń:

1. Błąd selekcji: Uczestniczki będą rekrutowane z puli ochotniczek zgłaszających się na ocenę dna miednicy lub zdrowia intymnego. W konsekwencji próba może nie być w pełni reprezentatywna dla całej populacji kobiet doświadczających dyspareunii poporodowej.
2. Czynniki motywacyjne i społeczno-ekonomiczne: Uczestniczki, które zdecydują się dołączyć do badania, mogą wykazywać wyższy poziom motywacji lub posiadać większe zasoby społeczno-ekonomiczne niż ogólna populacja. Chociaż może to potencjalnie korelować z wyższymi wskaźnikami poprawy, wszystkie dane przejdą rygorystyczne porównanie i analizę, aby uwzględnić te zmienne.
3. Możliwość uogólnienia: Jako badanie quasi-eksperymentalne przeprowadzone w określonych wyspecjalizowanych ośrodkach, wyniki skupią się na dostarczeniu podstawowej bazy dowodowej dla tej nieinwazyjnej terapii regeneracyjnej w warunkach klinicznych.

HARMONOGRAM I PLAN PRACY

Projekt realizuje ustrukturyzowany plan operacyjny zorganizowany w kilka strategicznych faz, obejmujący od wstępnego przeglądu literatury do końcowej dyseminacji wyników:

• Przegląd literatury (2022-2025): Kompleksowa analiza istniejących dowodów naukowych dotyczących dysfunkcji dna miednicy i technologii skupionej elektromagnetycznej o wysokiej intensywności (HIFEM).
• Projektowanie badania i opracowywanie protokołu (2022-2025): Opracowanie protokołu klinicznego, metodologii i planu analizy statystycznej.
• Złożenie i zatwierdzenie przez Komisję Etyki (grudzień 2024 - luty 2026): Formalny wniosek i nadzór przez Komisję Etyki Badań Klinicznych (CEIm) IISPV.
• Rekrutacja uczestniczek i obserwacja (luty 2026 - grudzień 2026): Faza aktywnego badania przesiewowego, włączenia, interwencji i zbierania danych.
• Analiza danych: Statystyczne przetwarzanie wyników w celu oceny skuteczności interwencji.
• Dyseminacja wyników: Publikacja ustaleń w recenzowanych czasopismach i prezentacja na kongresach naukowych.

ISTOTNA BIBLIOGRAFIA Badanie obejmuje obszerną listę artykułów naukowych i badań klinicznych skupionych na dysfunkcjach mięśni dna miednicy (PFM), technikach oceny funkcjonalnej oraz klinicznym zastosowaniu stymulacji elektromagnetycznej w powrocie do zdrowia po porodzie.