Nova Abordagem Terapêutica no Linfedema de Membro Superior Secundário ao Câncer de Mama: Terapia Antiedema Proprioceptiva Orientada à Atividade (TAPA)

O linfedema é definido como o acúmulo anormal de proteínas teciduais, que é acompanhado de edema e inflamação crônica de um membro, portanto, o linfedema pós-mastectomia é uma das sequelas mais graves do Câncer de Mama (CM) que afeta a qualidade de vida das mulheres operadas para câncer de mama. Sua incidência é aproximadamente entre 6 e 30% dos pacientes e sua prevalência varia entre 15-20%. É considerado um processo sem resolução espontânea que envolve a aplicação de uma terapia paliativa conservadora por toda a vida, com medidas preventivas para reduzi-la e prevenir complicações e um aumento esperado do número de pacientes com linfedema nos próximos anos

As alterações no desempenho laboral decorrentes do linfedema variam desde pequenas alterações temporárias até dificuldades significativas nas AVD, dependendo da cronicidade e gravidade do acometimento. Pode afetar componentes físicos e psicológicos, bem como o ambiente social e econômico. Nessas limitações de atividades e/ou restrições de participação, os Terapeutas Ocupacionais (TO) proporcionam uma abordagem diferenciada, pois são profissionais especificamente capacitados para a utilização do potencial terapêutico da atividade e graduação de seus parâmetros de controle em prol do melhor desempenho ocupacional possível da pessoa. Além disso, existem algumas pesquisas que apóiam a inclusão da OT na reabilitação do câncer e revelam uma necessidade significativa de mais pesquisas para explorar maneiras pelas quais a OT influencia favoravelmente os resultados dos sobreviventes do câncer.

A anamnese, exploração clínica e estudos complementares se necessários, permitem-nos confirmar o diagnóstico do linfedema, estádio, possibilidades de evolução e abordagem da terapêutica mais indicada em cada caso.

O plano terapêutico conservador do linfedema de membro superior secundário ao câncer de mama inclui exercícios preventivos e hábitos de vida, terapia descongestiva completa (CDT) e roupas de compressão.

O CDT compreende uma série de medidas, uma primeira fase intensiva consiste em:

• Cuidados com a pele.
• Cinesiterapia
• Drenagem Linfática Manual (DLM)
• Bandagem multicamada. A fase de manutenção é baseada no autocuidado e no uso de roupas de compressão.

Apesar do consenso dos especialistas na evidência da terapia descongestiva no linfedema, ainda há falta de evidência para informar as doses ideais de tratamento e o nível de evidência sobre sua eficácia no tratamento do linfedema é apenas moderadamente forte, devido ao escassez de ensaios randomizados com grupo controle, intervenções bem controladas, medidas precisas de volume, mobilidade ou função e qualidade de vida.

Da mesma forma, a prescrição de roupas de compressão para linfedema é muito variada e pode ser devido à falta de evidências subjacentes para informar sobre o tratamento. As evidências também sugerem que a abrangência e a efetividade da reabilitação pós-operatória do CM devem considerar também o autocontrole (empoderamento) dos pacientes, abordagens para redesenhar o estilo de vida e incorporar aspectos de promoção da saúde.

Por outro lado, existem estudos que confirmam que mulheres com linfedema e dor pós-CB podem apresentar alterações na mecanossensibilidade neural, dor neuropática, em decorrência da compressão nervosa ou neuropatia periférica induzida pela quimioterapia e que vale a pena realizar um ensaio clínico para avaliar as técnicas de Mobilização Neural (MN) orientadas para a funcionalidade dos membros superiores, apoiando o mecanismo clínico da MN na redução do edema intraneural.

Pesquisas publicadas sugerem a incorporação da facilitação neuromuscular proprioceptiva (PNF) com o método NM tradicional, para facilitar o processo de tratamento de pacientes com linfedema, porque induz poderosos efeitos sinérgicos no volume do edema, amplitude de movimento (ADM) do ombro, dor e depressão. Esse tratamento de forma independente ou em combinação com o laser também melhora essas variáveis ​​e até a velocidade da circulação sanguínea na axila. Além disso, em um estudo em que o curativo não pôde ser usado e o CDT foi combinado com PNF e respiração, reduzindo o linfedema e melhorando também a ADM, o que poderia melhorar o desempenho das atividades, o nível de participação e, portanto, a qualidade de vida.

Existem pesquisas que apoiam o uso da bandagem Coban®3M como início precoce da pressoterapia no tratamento reabilitador do linfedema para redução do edema prolongado (agente causador de múltiplas complicações e perda funcional), consideramos a possibilidade de testar a eficácia de uma bandagem com características semelhantes , em termos de elasticidade e autoaderência, mais econômico, aplicando-o de distal para proximal, com baixo nível de compressão, a fim de fornecer informações proprioceptivas, mas evitando a síndrome compressiva, reduzindo a dor e o edema e melhorando o desempenho das AVD através a prática deles. Consiste em apenas duas camadas finas e é rápido (10 minutos) e de simples colocação (pode ser autoadministrado pelo paciente e/ou cuidador), melhorando a relação custo-efetividade dos tratamentos combinados com outras três técnicas cujas evidências foram previamente revisadas . Concordamos em chamar esta terapia que propomos neste estudo de Terapia Antiedema Proprioceptiva Orientada à Atividade (TAPA em espanhol):

• Educação em saúde/empoderamento do paciente.
• Atividades neurodinâmicas voltadas para AVD.
• Exercícios de facilitação neuromuscular proprioceptiva orientados para AVD.
• Antiedema autoadesivo autoaderente de baixa compressão.

Dado o consenso da CDT como tratamento padrão-ouro no linfedema, consideramos que nosso tratamento experimental TAPA deveria fazer a comparação com ela. Assim, metade dos pacientes receberá tratamento TAPA, enquanto a outra metade receberá tratamento padrão CDT.