Diuréticos e agentes bloqueadores dos receptores de angiotensina em pacientes com hipertensão estágio I (PREVER)

A doença cardiovascular (DCV) já é a principal causa de morte no Brasil. A superioridade de qualquer agente específico entre os grupos de medicamentos para baixar a pressão arterial foi investigada em vários ensaios clínicos. ALLHAT, o maior e melhor desenhado estudo mostrou que a clortalidona teve eficácia semelhante para prevenir eventos coronários fatais e não fatais como um inibidor da ECA (lisinopril) e um agente bloqueador dos canais de cálcio (amlodipina). A clortalidona foi superior aos outros agentes na prevenção de outros desfechos cardiovasculares, particularmente insuficiência cardíaca. A amlodipina foi superior ao valsartan, um agente bloqueador dos receptores da angiotensina (ARB), na prevenção de DCC e acidente vascular cerebral. Não há comparação direta entre diuréticos e agentes BRA na prevenção de desfechos cardiovasculares difíceis, e mesmo a comparação de seus efeitos redutores da pressão arterial é pouco descrita na literatura. Apesar disso, os agentes ARB são as marcas líderes em lucros em vários países do mundo, inclusive no Brasil. Essa liderança é baseada em uma forte estratégia comercial, que inclui a distorção das evidências de ensaios clínicos em favor desses medicamentos. A ideia de que eles têm efeitos independentes da pressão arterial é aceita pela maioria, apesar das evidências de estudos mais bem desenhados. A opção por um agente BRA ao invés de um diurético como opção de primeira linha no sistema público de saúde no Brasil resultaria em grande dispêndio de recursos, havendo pressão para incluí-los na lista de medicamentos essenciais fornecidos pelo governo.

Este é um ensaio de base nacional, com 24 centros clínicos distribuídos em 9 estados. Um Comitê Coordenador é responsável pela elaboração desta proposta e pelas principais decisões do julgamento. O organograma do estudo incluirá um comitê executivo, um comitê de segurança, um comitê de resultados, centros de laboratório e eletrocardiograma e as unidades de pesquisa.

Questões de pesquisa

1. A losartana é mais eficaz e segura do que a associação de clortalidona com amilorida como primeira opção no controle da pressão arterial em pacientes com hipertensão estágio I?
2. A losartana é mais eficaz do que a associação de clortalidona com amilorida como primeira opção para prevenir o desenvolvimento de lesões em órgãos-alvo em pacientes com hipertensão estágio I?
3. A losartana é mais eficaz do que a associação de clortalidona com amilorida como primeira opção para prevenir a ocorrência de eventos cardiovasculares maiores em pacientes com hipertensão estágio I?

Métodos

Desenho: ensaio clínico randomizado, duplo-cego, controlado por um tratamento ativo.

Participantes elegíveis: pacientes com mais de 40 anos de idade com hipertensão estágio I.

Critérios de exclusão: baixa expectativa de vida, outras indicações para o uso de diuréticos, como doenças cardiovasculares, intolerância aos medicamentos do estudo, gravidez.

Alocação aleatória: por uma lista gerada por computador, estratificada por centro.

Intervenções: Clortalidona mais amilorida até 25 e 5 mg por dia, versus losartan até 100 mg por dia. Amlodipina até 10 mg ao dia e propranolol até 160 mg/dia, de forma aberta, serão adicionados se a pressão arterial não estiver controlada.

Resultados:

Primário:

1. Variação da pressão arterial e proporção de uso de drogas adjuvantes.
2. Eventos adversos.
3. Desenvolvimento ou agravamento de microalbuminúria e de hipertrofia ventricular esquerda no ECG.

Secundário: eventos cardiovasculares graves ou fatais: infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, intervenções coronárias, insuficiência cardíaca, duplicação da creatinina.

Acompanhamento e duração do estudo: consultas de avaliação e inscrição e posteriormente consultas de 3ª, 6ª, 9ª, 12ª. e 18º. meses.