Comparando a estabilidade do implante usando duas técnicas aceitas para locais de implante

Com o surgimento de uma abordagem cirúrgica de um estágio para colocações de implantes com carga imediata (IL), a importância de alcançar uma estabilidade primária sem comprometimento, especialmente em baixa densidade óssea (D3, D4), não pode ser subestimada. Degidi et al. mostraram que o osso de má qualidade estava relacionado ao aumento da perda óssea marginal e resultados clínicos inferiores para implantes IL. Em um estudo retrospectivo de 5 anos, Elkhoury et al. descobriram que um dos parâmetros clínicos significativos, associado ao sucesso de implantes cilíndricos pulverizados com plasma, era a maior densidade óssea (P

Dois tipos de ossos que se enquadram nos fatores relacionados aos ossos negativos são os tipos D3 e D4. O osso tipo D3, que consiste em osso cortical poroso fino e osso trabecular fino, de acordo com a classificação de densidade óssea de Misch, é mais prevalente na maxila anterior e nas regiões posteriores da maxila e mandíbula. Em uma revisão de 73 artigos publicados, por Esposito et al., fatores biológicos que contribuem para falhas de implantes orais osseointegrados, os autores confirmaram que as maxilas, devido à sua baixa densidade óssea, apresentam quase 3 vezes mais falhas de implantes do que as mandíbulas.

No planejamento do caso, é muito importante diferenciar entre qualidade óssea e densidade óssea. A qualidade óssea compreende o metabolismo ósseo, renovação celular, mineralização, maturação, matriz intercelular e vascularização e, embora todos esses fatores influenciem o sucesso do implante, é valioso poder isolá-los para poder investigar suas contribuições individuais para o implante resultados.

O desenvolvimento de imagens tridimensionais, como a tomografia computadorizada (CT) e a tomografia computadorizada de feixe cônico (CBCT), tornou-se recentemente o padrão de atendimento durante a fase pré-cirúrgica, no estágio de planejamento do implante. Ele permite que uma equipe de implante forneça as informações de diagnóstico mais precisas e confiáveis ​​sobre a anatomia vital do paciente, qualidade óssea e quantidade óssea nos locais de implante propostos. Em 95% dos casos que usam TC, a determinação da quantidade óssea é de +/- 1 mm de precisão, em comparação com apenas 30% dos casos que usam a radiologia panorâmica.

Uma revisão abrangente de 45 manuscritos de Molly que investigou e discutiu a relação entre densidade óssea e estabilidade primária do implante concluiu que existe uma correlação significativa entre densidade óssea, estabilidade primária e resultados do implante.

Um dos determinantes necessários, embora não suficientes, do sucesso do implante é a osseointegração bem-sucedida, que foi definida por Albrektsson como uma "conexão funcional e estrutural direta entre o osso vivo e a superfície de um implante de suporte de carga". No entanto, a determinação não invasiva do grau de osseointegração ainda não é possível na prática clínica. Portanto, as avaliações da estabilidade primária e secundária do implante podem indiretamente fornecer aos médicos o grau de osseointegração futura e atual, respectivamente.

A estabilidade de um implante pode ser definida como "sua capacidade de suportar forças de carga nas direções axial, lateral e rotacional". Pode ser subdividido em "primário" e "secundário". A estabilidade primária foi cunhada por Branemark como um pré-requisito para alcançar a osseointegração (Branemark et al. 1977). É a estabilidade de um corpo de implante alcançada durante a instalação do implante pela congruência física entre o leito ósseo criado cirurgicamente (osteotomia) e o implante, que depende da técnica cirúrgica, densidade óssea e desenho macroscópico do implante. Também pode servir como um preditor de futura osseointegração. A estabilidade secundária do implante é a estabilidade que é alcançada gradualmente após a osseointegração de um implante e está altamente correlacionada com a área de superfície de contato do osso com o implante, dependendo do desenho microscópico do implante, uma vez que o osso está sendo formado dentro das roscas dos implantes.

Para fornecer medições objetivas de estabilidades de implantes primários ou secundários, foi introduzida a análise de frequência de ressonância (RFA). Além de fornecer informações quantitativas sobre o grau de estabilidade primária do implante, também é útil monitorar a osseointegração do implante durante a fase de cicatrização para ajudar a estabelecer protocolos individuais de tempo de carga. Nedir et al., avaliaram a previsibilidade da osseointegração medida pela RFA, que quantifica a estabilidade do implante, e os autores sugeriram que os implantes com ISQ>49 devem osseointegrar de forma previsível, quando deixados submersos para cicatrizar por 3 meses, e os implantes com ISQ>54 podem ser imediatamente carregado. Rodrigo et al., usaram avaliação clínica e medições de RFA para diagnosticar a estabilidade do implante e seu impacto na sobrevivência do implante e concluíram que apenas os valores de RFA de estabilidade secundária eram bons preditores dos resultados do implante.

Um dos protocolos cirúrgicos clássicos na maxila posterior é a técnica de osteótomo que foi introduzida por Summers em 1997, a fim de aproveitar a má qualidade óssea, realocando o osso disponível para acomodar as necessidades do procedimento cirúrgico. Como os implantes foram colocados sem perfuração, pretendia-se que fosse um procedimento essencialmente "sem calor" que compactasse o osso adjacente à osteotomia preparada, melhorando assim a "osseointegração". Desde então, o procedimento se estabeleceu com sucesso como rotina cirúrgica, mas tem sido usado principalmente nos casos em que é necessária a expansão do rebordo ou a elevação interna do seio. É crucial salientar que apenas os osteótomos divergentes serão capazes de compactar o osso lateralmente sem esmagar o osso e que, como a técnica em si fornece compactação óssea imediatamente adjacente ao local do implante, pode ser benéfico utilizar osteótomos em protocolos de implante mesmo quando a elevação do seio ou o aumento do rebordo não são necessários.

Pjetursson et ai. utilizaram a técnica de osteótomo e em seu estudo mais de 90% dos pacientes ficaram satisfeitos com o tratamento e relataram que fariam novamente o mesmo procedimento e o recomendariam a familiares ou amigos, demonstrando assim que a técnica de osteótomo tem perfeita aceitação pelos pacientes.

No presente estudo de controle de caso humano, os investigadores irão comparar os valores de ISQ de implantes maxilares colocados usando a técnica de osteótomo, descrita por Drew et al. e técnicas convencionais de perfuração. Nossa hipótese é que, devido ao desenho divergente dos osteótomos, a qualidade óssea será melhorada, portanto, melhorando a relação de contato osso-implante, o que será ilustrado por maiores valores de ISQ no grupo osteótomo.

Hipóteses:

1. A estabilidade primária do implante, medida por análise de frequência de ressonância (RFA) no momento da colocação do implante é maior nos implantes colocados com os osteótomos (Grupo O) versus perfuração convencional (grupo D) (ISQprimary (O) > ISQprimary (D)) .
2. A estabilidade secundária do implante, medida por análise de frequência de ressonância (RFA) em 30, 60 e 90 dias, é maior nos implantes colocados com os osteótomos versus perfuração convencional (ISQsecondary (O) > ISQsecondary (D)).

Os pacientes terão 1 implante de fixação Biomet 3 I Osseotite Certain Prevail (mesmo diâmetro e comprimento: 4x10 mm) colocado na maxila (mandíbula superior) por dois cirurgiões experientes designados aleatoriamente. A randomização será feita para que o cirurgião coloque implantes em pacientes designados aleatoriamente (meio implante usando a técnica de osteótomo e meio implante usando a técnica de perfuração). As fixações serão atribuídas aleatoriamente ao grupo Osteótomo (O) ou Perfuração convencional (D) usando um plano de randomização desenvolvido online em www.randomization.com. Pilares de cicatrização (2 mm supragengivalmente) serão colocados se a estabilidade primária for alcançada.

Nos casos em que a medição RFA for inferior a 49 ISQ, os implantes serão submersos e a segunda medição será feita após a descoberta do implante aos 90 dias. Todos os indivíduos terão concluído a terapia da Fase I (não cirúrgica) sem doença periodontal ativa e/ou cárie.

Um enceramento diagnóstico será feito para cada caso e um modelo radiográfico/cirúrgico transparente será fabricado para análise tridimensional e cirurgia de colocação de implantes.

Tomografias computadorizadas Cone Beam (software ICATvision® e máquina ICAT Next Generation®, Hatfield, PA) como padrão de tratamento aceito, serão feitas antes da cirurgia para planejar a cirurgia e confirmar a densidade óssea do tipo D3 ou tipo D 4 ( D 1 e D 2 serão excluídos do estudo) nas unidades Hounsfield (H.U.). Os valores de densidade óssea aceitos e sua qualidade óssea correspondente quando uma tomografia computadorizada médica é usada são os seguintes.

D 1 Osso (> 1250 H.U.) D 2 Osso (850-1250 H.U.) D 3 Osso (350-850 H.U.) D 4 Osso (< 400 H.U.) A imagem verificará se as dimensões horizontais e verticais adequadas do osso estão presentes, antes à cirurgia. Um mínimo de 7mm de osso horizontal e um mínimo de 12mm de altura vertical serão necessários para acomodar uma fixação de 4x10mm.

Anestesia Local de Lidocaína 2% com 1:100000epi ou Carbocaína 3% sem infiltração vasoconstritora bucal e palatina. Incisões intra-sulculares na crista média estendendo-se até um dente mesial e distal ao local da cirurgia. Reflexão de retalho de espessura total. As fixações do grupo osteótomo (O) serão colocadas de acordo com a técnica descrita por Drew et al. Técnica de perfuração convencional As fixações serão colocadas de acordo com o protocolo cirúrgico Biomet 3 I. O torque de inserção final de cada implante será registrado em 20, 32 ou 45 Ncm pela máquina Biomet 3 I, que é utilizada para perfuração do osso e colocação do implante. Ele só pode aplicar uma quantidade finita de torque para evitar danos ao osso alveolar devido ao superaquecimento. Tampas de cicatrização de 2 mm colocadas supragengivalmente e valores ISQ registrados usando o dispositivo Osstell. (Se ISQ < 49, os implantes serão submersos e deixados para osseointegrar por 90 dias. Serão feitas apenas gravações de 0 e 90 dias). Sutura Vicryl 4-0 será usada para obter o fechamento primário.

Todos os acessórios serão colocados com torque de 20, 32 ou 45 Ncm. Os valores de ISQ serão registrados pelo dispositivo Osstell no momento da colocação do implante (0) e aos 30, 60 e 90 dias. Cada medição de ISQ será repetida duas vezes com dois transdutores diferentes e o valor médio de ISQ será usado para a análise. O transdutor será parafusado manualmente e o dispositivo de medição será direcionado perpendicularmente à direção do dispositivo de fixação.

Parâmetros clínicos que serão registrados em 0, 30, 60 e 90 dias:

A. Medições da frequência de ressonância de cada implante. B. Medições de torque final de cada implante em Ncm. Altura do tecido mole (mésio-vestibular (MB), vestibular(B), disto-vestibular(DB), mésio-palatal(MP), palatino(P), disto-palatal (DP)) (medida da margem gengival até a profundidade do bolso). Níveis de tecido mole medidos em MB, B, DB, P, (medidos da margem do tecido mole até a marca no stent oclusal) em 0 e 90 dias apenas. Área da crista óssea (radiografia convencional interproximal com porta-filme intraoral personalizado) Todos os casos serão feitos com pré-medicação antibiótica (Amoxicilina 2000mg ou Zithromax 500mg, 1 hora antes da cirurgia). As instruções pós-operatórias incluirão gluconato de clorexidina 0,15% BID por 21 dias, medicação para controle da dor e um antibiótico. Pacientes que venham a desenvolver complicações (infecção, perda de implante etc.) serão acompanhados e tratados de acordo com o padrão de atendimento estabelecido.

Em caso de mobilidade, o implante será removido e o local enxertado, e o implante substituído em 3-6 meses sem nenhum custo para o paciente.

Análise de dados:

Os dados serão analisados ​​usando o teste T de duas amostras.