Confronto della stabilità dell'impianto utilizzando due tecniche accettate per i siti implantari

Con l'emergere di un approccio chirurgico in una fase per i posizionamenti implantari con carico immediato (IL), l'importanza di ottenere una stabilità primaria senza compromessi, specialmente in caso di scarsa densità ossea (D3, D4), non può essere sottovalutata. Degidi et al. hanno dimostrato che la scarsa qualità ossea era correlata a una maggiore perdita ossea marginale e a esiti clinici inferiori per gli impianti IL. In uno studio retrospettivo di 5 anni, Elkhoury et al. ha rilevato che uno dei parametri clinici significativi, associato al successo degli impianti dentali cilindrici spruzzati al plasma, era una maggiore densità ossea (P

Due tipi di osso che rientrano nei fattori ossei negativi sono i tipi D3 e D4. L'osso di tipo D3, che consiste in corticale porosa sottile e osso trabecolare fine, secondo la classificazione della densità ossea di Misch, è prevalente nella mascella anteriore e nelle regioni posteriori della mascella e della mandibola. In una revisione di 73 articoli pubblicati, di Esposito et al., Fattori biologici che contribuiscono ai fallimenti degli impianti orali osteointegrati, gli autori hanno confermato che le mascelle, a causa della loro scarsa densità ossea, hanno quasi 3 volte più fallimenti implantari rispetto alle mandibole.

Nella pianificazione del caso, è molto importante distinguere tra qualità ossea e densità ossea. La qualità ossea comprende il metabolismo osseo, il ricambio cellulare, la mineralizzazione, la maturazione, la matrice intercellulare e la vascolarizzazione e mentre tutti questi fattori influenzano il successo dell'impianto, è prezioso poterli isolare per poter studiare i loro contributi individuali all'impianto risultati.

Lo sviluppo dell'imaging tridimensionale, come la tomografia computerizzata (TC) e la tomografia computerizzata a fascio conico (CBCT) è recentemente diventato lo standard di cura durante la fase pre-chirurgica, nella fase di pianificazione dell'impianto. Consente a un team implantare di fornire le informazioni diagnostiche più precise e affidabili sull'anatomia vitale del paziente, sulla qualità ossea e sulla quantità ossea nei siti implantari proposti. Nel 95% dei casi che utilizzano la TC, la determinazione della quantità ossea è di +/- 1 mm di accuratezza, rispetto a solo il 30% dei casi che utilizzano la radiologia panoramica.

Una revisione completa di 45 manoscritti di Molly che ha indagato e discusso la relazione tra densità ossea e stabilità primaria dell'impianto ha concluso che esiste una correlazione significativa tra densità ossea, stabilità primaria e risultati dell'impianto.

Una delle determinanti necessarie, sebbene non sufficienti, del successo dell'impianto è l'osteointegrazione riuscita, definita da Albrektsson come una "connessione funzionale e strutturale diretta tra l'osso vivo e la superficie di un impianto portante". Tuttavia, la determinazione non invasiva del grado di osteointegrazione non è ancora possibile nella pratica clinica. Pertanto, le valutazioni della stabilità primaria e secondaria dell'impianto potrebbero indirettamente fornire ai medici rispettivamente il grado di osteointegrazione futura e presente.

La stabilità di un impianto può essere definita come "la sua capacità di resistere a forze di carico nelle direzioni assiale, laterale e rotazionale". Può essere suddiviso in "primario" e "secondario". La stabilità primaria è stata coniata da Branemark come prerequisito per ottenere l'osteointegrazione (Branemark et al. 1977). È la stabilità di un corpo implantare che si ottiene durante l'installazione dell'impianto grazie alla congruenza fisica tra il letto osseo creato chirurgicamente (osteotomia) e l'impianto, che dipende dalla tecnica chirurgica, dalla densità ossea e dal design macroscopico dell'impianto. Può anche servire come predittore della futura osteointegrazione. La stabilità secondaria dell'impianto è la stabilità che si ottiene gradualmente dopo l'osteointegrazione di un impianto ed è altamente correlata con l'area della superficie di contatto tra osso e impianto, a seconda del design microscopico dell'impianto poiché l'osso si sta formando all'interno delle filettature dell'impianto.

Per fornire misurazioni obiettive della stabilità dell'impianto primario o secondario, è stata introdotta l'analisi della frequenza di risonanza (RFA). Oltre a fornire informazioni quantitative sul grado di stabilità primaria dell'impianto, è anche utile monitorare l'osteointegrazione dell'impianto durante la fase di guarigione per aiutare a stabilire protocolli individuali sui tempi di carico. Nedir et al., hanno valutato la prevedibilità dell'osteointegrazione misurata mediante RFA, che quantifica la stabilità dell'impianto, e gli autori hanno suggerito che gli impianti con ISQ>49 dovrebbero osteointegrarsi in modo prevedibile, se lasciati immersi per guarire per 3 mesi, e gli impianti con ISQ>54 potrebbero essere immediatamente caricato. Rodrigo et al., hanno utilizzato la valutazione clinica e le misurazioni RFA per diagnosticare la stabilità dell'impianto e il suo impatto sulla sopravvivenza dell'impianto e hanno concluso che solo i valori RFA di stabilità secondaria erano buoni predittori dei risultati dell'impianto.

Uno dei protocolli chirurgici classici nella mascella posteriore è la tecnica dell'osteotomo introdotta da Summers nel 1997 per poter sfruttare la scarsa qualità dell'osso riposizionando l'osso disponibile per soddisfare le esigenze della procedura chirurgica. Poiché gli impianti sono stati posizionati senza trapano, si è pensato che fosse una procedura essenzialmente "senza calore" che compattava l'osso adiacente all'osteotomia preparata, migliorando così l'"osteointegrazione". Da allora, la procedura si è affermata con successo come routine chirurgica, ma è stata utilizzata principalmente nei casi in cui è necessaria l'espansione della cresta o il rialzo interno del seno mascellare. È fondamentale sottolineare che solo gli osteotomi divergenti saranno in grado di compattare l'osso lateralmente senza schiacciarlo e che poiché la tecnica di per sé fornisce la compattazione ossea immediatamente adiacente al sito implantare, potrebbe essere vantaggioso utilizzare gli osteotomi nei protocolli implantari anche quando il rialzo del seno o l'aumento della cresta non sono necessari.

Pjetursson et al. utilizzato la tecnica dell'osteotomo e nel loro studio oltre il 90% dei pazienti era soddisfatto del trattamento e ha riferito che si sarebbe sottoposto nuovamente alla stessa procedura e lo avrebbe raccomandato ai propri familiari o amici, dimostrando così che la tecnica dell'osteotomo ha una perfetta accettazione da parte del paziente.

Nel presente studio di controllo caso umano, i ricercatori confronteranno i valori ISQ degli impianti mascellari posizionati utilizzando la tecnica dell'osteotomo, descritta da Drew et al. e tecniche di perforazione convenzionali. La nostra ipotesi è che, a causa del design divergente degli osteotomi, la qualità dell'osso sarà migliorata, quindi, migliorando il rapporto di contatto osso-impianto, che sarà illustrato da valori ISQ più elevati nel gruppo dell'osteotomo.

Ipotesi:

1. La stabilità primaria dell'impianto, misurata mediante l'analisi della frequenza di risonanza (RFA) al momento del posizionamento dell'impianto, è maggiore negli impianti posizionati con gli osteotomi (gruppo O) rispetto alla perforazione convenzionale (gruppo D) (ISQprimary (O) > ISQprimary (D)) .
2. La stabilità secondaria dell'impianto, misurata mediante l'analisi della frequenza di risonanza (RFA) a 30, 60 e 90 giorni, è maggiore negli impianti posizionati con gli osteotomi rispetto alla perforazione convenzionale (ISQsecondario (O) > ISQsecondario (D)).

I pazienti avranno 1 impianti di impianto Biomet 3 I Osseotite Certain Prevail (stesso diametro e lunghezza: 4x10 mm) posizionati nella mascella (mascella superiore) da due chirurghi esperti assegnati in modo casuale. La randomizzazione verrà eseguita in modo che il chirurgo inserisca gli impianti in pazienti assegnati in modo casuale (metà impianti utilizzando la tecnica dell'osteotomo e metà impianti utilizzando la tecnica del trapano). Gli impianti verranno assegnati in modo casuale al gruppo Osteotome (O) o Drilling convenzionale (D) utilizzando un piano di randomizzazione sviluppato online da www.randomization.com. Gli abutment di guarigione (2 mm sopragengivale) verranno posizionati se si raggiungerà la stabilità primaria.

Nei casi in cui la misurazione RFA è inferiore a 49 ISQ, gli impianti verranno sommersi e la seconda misurazione verrà eseguita dopo la scoperta dell'impianto a 90 giorni. Tutti i soggetti avranno completato la terapia di Fase I (non chirurgica) senza malattia parodontale attiva e/o carie.

Verrà realizzata una ceratura diagnostica per ogni caso e una chiara mascherina radiografica/chirurgica fabbricata per l'analisi tridimensionale e l'intervento chirurgico di posizionamento dell'impianto.

Le scansioni Cone Beam CT (software ICATvision® e macchina ICAT Next Generation®, Hatfield, PA) come standard di cura accettato, verranno eseguite prima dell'intervento chirurgico per pianificare l'intervento e confermare la densità ossea di tipo D3 o di tipo D4 ( D 1 e D 2 saranno esclusi dallo studio) nelle unità di Hounsfield (H.U.). I valori di densità ossea accettati e la corrispondente qualità ossea quando viene utilizzata una scansione TC medica sono i seguenti.

D 1 Osso (> 1250 H.U.) D 2 Osso (850-1250 H.U.) D 3 Osso (350-850 H.U.) D 4 Osso (< 400 H.U.) L'imaging verificherà che siano presenti adeguate dimensioni orizzontali e verticali dell'osso, prima alla chirurgia. Saranno necessari un minimo di 7 mm di osso orizzontale e un minimo di 12 mm di altezza verticale per ospitare un dispositivo 4x10 mm.

Anestesia locale di Lidocaina al 2% con 1:100000epi o Carbocaina al 3% senza vasocostrittore infiltrazione buccale e palatale. Incisioni intrasulculari medio-crestali che si estendono a un dente mesialmente e distalmente al sito chirurgico. Riflessione del lembo a tutto spessore. Le fixture del gruppo di osteotomi (O) saranno posizionate secondo la tecnica descritta da Drew et al. Tecnica di perforazione convenzionale Gli impianti saranno posizionati secondo il protocollo chirurgico Biomet 3 I. La coppia di inserimento finale di ciascun impianto verrà registrata in 20, 32 o 45 Ncm dalla macchina Biomet 3 I, che viene utilizzata per la perforazione dell'osso e il posizionamento dell'impianto. Può applicare solo una quantità limitata di coppia per evitare danni all'osso alveolare dovuti al surriscaldamento. Cappette di guarigione da 2 mm posizionate sopragengivalmente e valori ISQ registrati utilizzando il dispositivo Osstell. (Se ISQ < 49, gli impianti saranno sommersi e lasciati osteointegrare per 90 giorni. Verranno effettuate solo registrazioni di 0 e 90 giorni). La sutura Vicryl 4-0 verrà utilizzata per ottenere la chiusura primaria.

Tutti gli impianti saranno posizionati a 20, 32 o 45 Ncm di coppia. I valori ISQ saranno registrati dal dispositivo Osstell al momento del posizionamento dell'impianto (0) ea 30, 60 e 90 giorni. Ogni misurazione ISQ sarà ripetuta due volte con due diversi trasduttori e il valore ISQ medio sarà utilizzato per l'analisi. Il trasduttore sarà avvitato manualmente e il dispositivo di misura sarà orientato perpendicolarmente alla direzione dell'apparecchio.

Parametri clinici che verranno registrati a 0, 30, 60 e 90 giorni:

A. Misurazioni della frequenza di risonanza di ciascun impianto. B. Misurazioni del torque finale di ciascun impianto in Ncm. Altezza dei tessuti molli (mesio-buccale (MB), buccale (B), disto-buccale (DB), mesio-palatale (MP), palatale (P), disto-palatale (DP)) (misurata dal margine gengivale al profondità della tasca). Livelli dei tessuti molli misurati a MB, B, DB, P, (misurati dal margine dei tessuti molli al segno sullo stent occlusale) solo a 0 e 90 giorni. Area dell'osso crestale (radiografia convenzionale bitewing con supporti per pellicole radiografiche intraorali personalizzati) Tutti i casi verranno eseguiti con premedicazione antibiotica (amoxicillina 2000 mg o Zithromax 500 mg, 1 ora prima dell'intervento). Le istruzioni post-operatorie includeranno clorexidina gluconato 0,15% collutorio BID per 21 giorni, farmaci antidolorifici e un antibiotico. I pazienti che svilupperanno complicanze (infezione, perdita dell'impianto ecc…) saranno seguiti e trattati secondo lo standard di cura stabilito.

In caso di mobilità l'impianto verrà rimosso e il sito innestato e l'impianto sostituito in 3-6 mesi senza alcun costo per il paziente.

Analisi dei dati:

I dati saranno analizzati utilizzando il test T a due campioni.